Verhalten im Grenzbereich: Schreien und Rufen bei Demenz

Es ist ein Verhalten, eine Reaktion, eine Art der Kommunikation, welche die Umgebung an ihre Grenzen bringen kann. Ob pflegende Angehörige, Mediziner, Betreuungskräfte oder Pflegefachleute – dauerhaftes Schreien und Rufen von Menschen mit Demenz kann nicht nur sie, sondern auch Nachbarn, Mitpatienten im Krankenhaus oder Mitbewohner im Pflegeheim überfordern. Das Phänomen ist mir gut bekannt – und nicht immer lies es sich zufriedenstellend lösen.

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In 2. , überarbeiteter Auflage ist das Buch „Schreien und Rufen“ erschienen von Dr. Hans-Werner Urselmann und Jürgen Georg erschienen. Ich hatte Gelgenheit, einem der Autoren Fragen zum Thema Schreien und Rufen zu stellen. Die Antworten von Pflegewissenschaftler Hans-Werner Urselmann gebe ich hier ungekürzt wieder.

Als ich den Raum betrat, sah mich die alte Frau kurz an und versuchte aufzustehen, was ihr aber nicht gelang. Irgendetwas hielt sie an dem Stuhl fest. Ich wartete erst wenige Minuten, aber die Atmosphäre fand ich zunehmend immer beklemmender. Plötzlich schrie die alte Frau mit einem zur Tür gerichteten Blick aus Leibeskräften: „Ruuuuuddiiii, Ruuuuuddiiii“ . In dem Moment sah ich eine Mitarbeiterin, die mit schnellen Schritten an dem Raum vorbeiging. Und wieder die lauten Schreie: „Ruuuuuddiiii Ruuuuuddiiii. Ich kann nicht mehr“. Der alte Mann, der an einem anderen Tisch saß, drehte sich um und plötzlich schrie auch er: „Ich kann auch nicht mehr. Wenn du nicht endlich die Schnauze hältst, stopfe ich dir dein ewig grölendes Maul. Halte endlich die Schnauze, du alte Hexe“. Mit der Faust drohte er der alten Frau, die scheinbar unbeeindruckt wieder zur Tür schaute. Ich staunte über das Gehörte und war in der Situation geradezu gefangen. In dem Moment betrat die Pflegeperson, die eben sehr schnell an den Raum vorbeigegangen war, das Zimmer. Kopfschüttelnd und übertrieben laut sagte sie: „Was ist hier denn schon wieder los“ und flüsterte leise vor sich hin: „Eine ewig brüllende Frau und ein aggressiver Kerl. Ich liebe die Nachmittage auf diesem Wohnbereich“. Das war mein erster Tag in einem Altenpflegeheim. Hautnah spüre ich noch heute die Ohnmacht, die ich damals wahrnahm. Die erlebte Situation hat mich nie losgelassen und neben dem wissenschaftlichen Interesse ist das wohl die Quelle meines Interesses, die mich veranlasste, dass Phänomen des Schreien und Rufen näher zu untersuchen.

Jochen Gust: Ich selbst erlebe in meiner Arbeit immer wieder, dass beim Thema Verhalten von Menschen mit Demenz die „Störung“ recht schnell und eindeutig identifiziert wird. Also das, was die Umgebung stört. Weniger aber die Ursachen und Wechselwirkungen. Wie sollten Pflegefachleute vorgehen, um den Gründen für Schreien oder Rufen auf die Spur zu kommen?

Schreien und Rufen: ein komplexes Phänomen

Hans-Werner Urselmann: Leider kann ich Ihnen kein Patentrezept und keine einfache Handlungsanweisung nennen, die immer und überall in dem Sinne wirkt, dass sie den Schrei- oder Rufanlass finden und der Mensch mit Demenz nicht mehr schreit oder ruft. Ein Handbuch der einfachen Handlungsschritte gibt es nicht. Kann es nicht geben, wenn man die Komplexität des Phänomens berücksichtigt. Wir alle wissen, dass der Demenzverlauf nicht statisch ist. Aber: Professionell Pflegende können auf ihr Fachwissen zurückgreifen. Diese Kompetenz gilt es zu aktivieren. Eine Interviewpartnerin, die in einem Wohnbereich tätig ist, wo nur Menschen mit Demenz leben, die laut schreien und rufen, sagte mir in diesem Zusammenhang, dass in ihrem Team der Offenheit und der konstruktiven Zusammenarbeit hohe Bedeutung zukommt. Wichtig bei der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz und die Suche nach dem Schrei- oder Rufanlass, bemerkte sie richtig, ist nicht nur die Fachkompetenz, sondern auch der Wille dieses Wissen einzusetzen und ein Arbeitsumfeld, wo dies möglich ist. Das hört sich vielleicht einfach an und ist auch nicht neu. Aber im stressigen Pflegealltag ist diese Haltung zwingend notwendig.

Es ist wichtig, dass eine Pflegeperson im Team sagen kann, dass sie das Schreien und Rufen an diesem Tag stört. Sie muss Momente der Belastung offen thematisieren können und zwar ohne den moralischen Zeigefinger des Kollegen oder der Vorgesetzten. Personalmangel, schlechte Rahmenbedingungen, wie z.B. mangelnde Unterstützung durch die Leitungsebene oder deren Gleichgültigkeit, nur fremdbestimmte Wohnraumgestaltung, ungünstige Dienstzeiten, um nur einige Hemmfaktoren zu nennen, können kein Klima des Aufbruchs und guter Leistung sein. Diese Faktoren nenne ich an dieser Stelle ganz bewusst als Ausgangspunkt für die Arbeit mit Menschen mit Demenz, die schreien und rufen. Den Menschen mit Demenz und seine Bedürfnisse kann ich nur dann wirklich kennenlernen, wenn die Rahmenbedingungen gute Arbeit möglich machen. Jetzt habe ich eigentlich nur die Rahmenbedingungen thematisiert. Um ihre Frage zu beantworten: Der Schrei- und Rufanlass ist vom Menschen mit Demenz und seiner Person nicht zu trennen. Ich muss den Menschen und sein gelebtes Leben in den Mittelpunkt rücken und bei der Suche der Spontanität, Kreativität, Offenheit und Neugier breiten Raum einräumen. Wenn es möglich ist, gilt es die Angehörigen sozusagen mit „ins Boot zu holen.“

Die Rolle der Medikamente

Jochen Gust: Können Medikamente helfen und wann sind sie bei diesem Verhalten sinnvoll?

Hans-Werner Urselmann: Ja, Medikamente können hilfreich sein und ihr Einsatz ist wichtig. Wenn ein Mensch mit Demenz z.B. schreit oder ruft, weil er Schmerzen hat, ist die Applikation von Medikamenten wichtig und richtig. Ein weiteres Beispiel: Wenn Pflegende dem Arzt berichten, dass der alte Mensch tagelang bis zur totalen Erschöpfung schreit und keine Ruhe mehr findet, kann der Einsatz von Medikamenten angezeigt sein. Das sind nur zwei Beispiele, die die Bedeutung der medikamentösen Behandlung in den Vordergrund rücken und die Zusammenarbeit zwischen den Pflegenden und dem Mediziner eine wichtige Rolle zuschreibt. Immerhin ist und bleibt der Arzt auf die Beobachtungsergebnisse und die Kompetenz der Pflegeperson zwingend angewiesen. Fachpflegende können z.B. im Altenheim eine lückenlose Langzeitbeobachtung und Gesamteinschätzung vornehmen.

In diesem Zusammenhang möchte ich eine Interviewpartnerin zitieren, die berichtete, dass sie erst lernen musste, dass der Einsatz von Medikamenten hilfreich sein kann. Lange dachte sie, dass „validierendes darauf eingehen“ allein richtig ist. Erst die enge Zusammenarbeit mit einem Facharzt zeigte ihr, dass engmaschige Visiten und zeitnahe Medikamentenanpassung in kleinsten Schritten, den alten Menschen helfen kann. Sie beschreibt wenig später in dem Interview indirekt das Phänomen des „glücklichen Schreiens“. Denn das gibt es auch: Der alte Mensch schreit und er wirkt in diesen Schreiphasen ausgeglichen und geradezu glücklich. Das unterstreicht, dass Menschen mit Demenz auch ein Recht auf Schreien und Rufen einzuräumen ist.

Viele Pflegende berichteten dagegen, dass sie die Applikation von Medikamenten sehr kritisch sehen, weil oft allein eine stark sedierende Wirkung zu beobachten ist. Der Mensch mit Demenz würde weiter schreien, wenn er noch könnte. Allein die Medikamente haben ihn verstummen lassen. Sie beschreiben damit in diesem Zusammenhang das Phänomen des „Stummen Schreiens“. Oft wären die Medikamente nur deshalb zum Einsatz gekommen, weil sich Kollegen, Mitbewohner, andere Patienten oder Anwohner gestört fühlten. Mit der Medikamentengabe würde in diesen Beispielen nur „Ruhe erkauft“. Dieses Vorgehen wird übereinstimmend als Gewalt interpretiert.

Darüber hinaus forderten die teilnehmenden Pflegefachpersonen, dass das Verschreiben der Medikamente mit stark sedierender Wirkung allein in die Hand des Facharztes und nicht des Hausarztes gehört. Abschließend noch der Hinweis: Meines Wissens gibt es kein Arzneimittel, bei dem auf dem Beipackzettel steht: „Hilft gegen herausforderndes Schreien und Rufen von Menschen mit Demenz.“.

Jochen Gust: Was können Pflegefachleute tun, um dem Verhalten zu begegnen und welche Effekte sind Ihrer Erfahrung nach zu erzielen durch nichtmedikamentöse Interventionen?

Hans-Werner Urselmann: Am Anfang jeder Interventionsgestaltung muss das Wissen und das Verständnis stehen, das die herausfordernden Schreie oder Rufe eines Menschen mit Demenz kein aggressives Verhalten ist. Der Schrei oder Ruf ist Ausdruck einer Person und vielleicht das einzig verbliebene verbale Kommunikationsmittel, dass diesem Menschen noch zur Verfügung steht. Das ist deshalb wichtig, weil der Mensch mit Demenz nicht immer deutlich seine Bedürfnisse verbal mitteilen kann. Er kann z.B. nicht sagen, ich habe Durst, mir ist kalt, ich habe Schmerzen, hier ist es mir viel zu laut oder ich habe Angst und will nach Hause. Sie sehen, die Schrei- und Rufgründe sind sehr vielschichtig, komplex und auch im Kontext zu betrachten. Es hilft dem Menschen aus diesem Grund nicht, Medikamente mit sedierender Wirkung zu applizieren, wenn er z.B. Durst hat. Er schreit und ruft dann vielleicht nicht mehr, hat aber immer noch Durst. Zugegeben, dass ist ein einfaches und verkürztes Beispiel, aber es unterstreicht die Bedeutung der nichtmedikamentenösen Interventionen. Aus diesem Grund sollten sie immer am Anfang stehen. Diese Erkenntnis ist natürlich ebenfalls nicht neu, sondern gelebte Praxis.

Was machen nun Pflegende, wenn ein Mensch mit Demenz schreit oder ruft? Die Aktivitäten richten sich zunächst direkt auf das Verhalten des schreienden Menschen und auf die Schreisituation, die es zu befriedigen und/oder zu befrieden gilt. Der Versuch und Irrtum steht dabei zuerst im Vordergrund der unterschiedlichen Strategien. Pflegende wollen wissen, warum schreit der Mensch mit Demenz und sie wollen zielgenau intervenieren können, wobei allen nonverbalen Signalen besondere Bedeutung zukommt. Eine Pflegende sagte mir, wir agieren geradezu in einem „Klima des detektivischen Wissenwollens“. Wir versuchen ein Schreimuster zu erkennen, wir achten auf die Tageszeit, die Schreidauer, Intensität, den Schreibeginn und z.B. auch auf das Schreiende. Wohlwissend, dass der Schrei- und Rufanlass nicht immer gefunden werden kann. Es werden die intrinischen und die extrinischen Faktoren, also die von innen bzw. außen wirkenden Einflussfaktoren analysiert und in ein Gesamtbild platziert. Die wahrscheinlichste Schreiursache tritt in den Mittelpunkt und der Versuch- und Irrtumsablauf folgt. Hierbei kommt dem Fachwissen und der Erfahrung der Pflegenden besondere Bedeutung zu.

Ich will Ihnen an dieser Stelle ein exemplarisches Beispiel nichtmedikamentöser Interventionen nennen, die ich unter dem Begriff „körperlich-therapeutische Interventionsansätze“ zusammengefasst habe und die viele an der Studie teilgenommenen Informanten als erfolgreich im Sinne des Pflegeziels Ruhe beschrieben haben. Sie berichteten, dass sie körperlichen Kontakt zu einem schreienden Menschen mit Demenz aufnahmen, ihn „drückten“ oder „in den Arm nahmen“. Der Mensch mit Demenz wurde ruhig. Man könnte jetzt glauben, dass ist die Lösung für jeden Schrei oder Ruf. Nur ganz so einfach ist es nicht. Es gab bei dem direkten Körperkontakt auch Menschen, die viel lauter und intensiver schrien. Es wurde darüber hinaus berichtet, dass der direkte Körperkontakt über einen langen Zeitraum im Sinne vom Ende der Schreiphase erfolgreich wirkte, sich jedoch plötzlich die Reaktion von einem auf den anderen Tag änderte. Die Schreiphasen wurden lauter und intensiver. Was hatte sich geändert? Die Antwort ist eigentlich einfach: Demenz besitzt einen progredienten Verlauf und nicht alle Menschen reagieren auf einen Reiz gleich. Hieraus folgt, dass es kein Allheilmittel und kein Patentrezept gibt und geben kann.

In diesem Zusammenhang möchte ich eine Interviewpartnerin zitieren, die ihre Interventionsgestaltung bei schreienden Menschen mit einem Puzzlespiel verglichen hat. Sie betonte, dass sie und ihr Team jeden Tag ihre Interventionsansätze analysierend aufs Neue sozusagen als Mosaiksteine zusammensetzen und sie bemerkte: Der Stein, also der Interventionsansatz, der gestern noch passte, war heute plötzlich obsolet.

Zusammenfassend ist deshalb zu fordern: Pflege darf Phänomene wie das Schreien und Rufen nicht einseitig und verkürzt interpretieren, sondern jede Intervention muss die Komplexität und Diversität ins Blickfeld nehmen. Die Individualität eines Menschen mit Demenz und sein gelebtes Leben ist und bleibt Taktgeber.

Akzeptanz und Verständnis

Jochen Gust: Immer wieder berichten mir Einrichtungsleiter auch, dass in ihrem eigenen Haus eine gewisse Akzeptanz für das Phänomen geschaffen wurde – es aber häufig Beschwerden aus der unmittelbaren Nachbarschaft gibt, die sich durch die Schreie oder Rufe gestört fühlen. Auch werden Pflegende im ambulanten Dienst von Dritten angesprochen, dass das doch „so nicht geht“. Haben Sie einen Rat für den Umgang mit solchen Beschwerden? 

Hans-Werner Urselmann: Mit Ihrer Frage sprechen Sie einen wichtigen Aspekt an. Schreien und Rufen ist laut und kann als problematisch, überaus störend und untragbar gewertet werden. Nicht selten hören Pflegende: „Hören Sie die lauten Schreie und die stundenlangen Rufe nicht? Machen Sie was! Egal was, Hauptsache der Schreihals ist still“. Aus der Nachbarschaft kommt dann vielleicht sogar die Forderung: „Schließen Sie die Fenster und noch besser: Schließen sie auch gleich die Rollläden.“

Wie kann in diesen Situationen Akzeptanz und Verständnis erreicht werden? Durch fortwährende Aufklärungsarbeit, durch Kennenlernen der Pflegeanforderung, durch Austausch und Informationen. Suchen Sie den Kontakt zu den Nachbarn, erklären sie ihm die Pflegesituation und das Verhalten eines Menschen mit Demenz. Thematisieren Sie aber auch die ethischen Grundprinzipien einer friedlichen Koexistenz. Pflegende sollten hier stellvertretend für den kranken Menschen die Funktion eines Anwalts einnehmen. Eine Parteinahme für einen Menschen, der sich nicht ändern kann. Mir ist durchaus bewusst, dass vielerorts die Wirklichkeit noch weit entfernt von Akzeptanz, Verständnis und Toleranz ist. Aber ebenso wie dem Nachbar vielleicht ein Recht auf Ruhe einzuräumen ist, besitzt der Mensch mit Demenz ein Recht auf Schreien und Rufen. Das Schreien und Rufen eines Menschen mit Demenz muss ebenso angenommen werden, wie der Schrei eines Säuglings. Kein deutsches Gericht wird den „Lärm“ spielender Kinder gerichtlich unterbinden. Die Schreie von Säuglingen und Kindern sind natürlich nicht mit dem Schrei oder Ruf eines alten Menschen mit Demenz zu vergleichen. Dieser Zusammenhang ist nicht gemeint und wird nicht unterstellt. Aber die Umwelt beziehungsweise der nähere und weitere Wohn- und Lebenskontext muss sich dem Menschen mit herausforderndem Verhalten anpassen und nicht umgekehrt. Dem Menschen mit Demenz ist diese Leistung wegen seiner reduzierten Anpassungsfähigkeit nicht mehr möglich!

Ich danke Herrn Urselmann für seine Antworten und die der Thematik gewidmete Zeit.

Jochen Gust