Was das bedeutet

In fortgeschrittenen Stadien ist das Grundrisiko zu Stürzen oft „stadiumsgetrieben“: eingeschränkte Stand- und Gangstabilität, Impulsaufstehen, fehlende Gefahreneinsicht, unsichere Transfers und nächtliche Wege sind zentrale Treiber. Entsprechend sollte Sturzprävention weniger als reine Medikationsfrage verstanden werden, sondern als konsequente Alltags- und Prozessarbeit: sichere Transfers (Bett–Stuhl–Toilette), ausreichende Begleitung in Hochrisikozeiten (Abend, Nacht, Schichtwechsel), klare Wegeführung, gutes Licht, passende Hilfsmittel, sichere Schuhe, sowie die dokumentierte Beobachtung typischer Auslöser und Situationen. Es unterstreicht die Wichtigkeit pflegerisch-therapeutischer Begleitung und Anleitung einerseits. Es ist aber auch ein Hinweis auf die enorme Bedeutung, die geriatrische Arbeit leisten kann, wenn sie „demenzgerecht“ gemacht ist.

Wichtige Einordnung

Das Ergebnis bedeutet nicht, dass Medikamente „egal“ sind. Es bedeutet, dass die bloße Anzahl in dieser Gruppe kein verlässlicher Hebel war. Für die Praxis bleibt der Medikationscheck sinnvoll, aber zielgerichtet: Welche Substanzen begünstigen Sedierung, Orthostase, Gangunsicherheit oder Delir? Pflege kann hier durch präzise Beobachtungen nach Änderungen (Schwanken, Tagesmüdigkeit, Blutdruckabfälle, neue Verwirrtheit) die ärztliche Anpassung fachlich stützen. Gleichzeitig sollte der Schwerpunkt der Sturzprävention im Team sichtbar auf Funktionsniveau, Transfersicherheit und situativer Unterstützung liegen.

Quelle: Gok, S. et al. (2025). Fall Risk and Psychotropic and General Medication Use in Dementia with Neuropsychiatric Symptoms. Posterpräsentation (Posterabstract), Alzheimer’s & Dementia, 21(Suppl. 3), e102061. DOI: 10.1002/alz70857_102061.

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Zu viel“ ist eine Steuerungsfrage: 43%

Neuroleptika sollten nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden; zugleich werde in der Praxis eine Diskrepanz zwischen restriktiven Empfehlungen und tatsächlicher Verordnungsprävalenz beobachtet. Ein häufig zitierter Marker ist die Zahl „43 Prozent“: Laut Berichterstattung zum Pflege-Report 2017 erhalten 43 Prozent der Menschen mit Demenz im Pflegeheim dauerhaft ein Neuroleptikum; dies verstoße gegen Leitlinien. Unabhängig davon, ob man die Zahl als Schlagzeile oder als Versorgungsindikator liest, ist sie vor allem eines: eine Aussage zur Dauer.

Warum ist „zu lang“ so problematisch? Weil die Risiko-Nutzen-Bilanz bei Antipsychotika in der Demenzversorgung eng ist und Risiken nicht nur theoretisch sind. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft dokumentierte bereits früh Signale für erhöhte Mortalität und zerebrovaskuläre Ereignisse unter Antipsychotika bei Demenz.

Wie kann Pflege Einfluss nehmen, wenn Ärzte verordnen?

Mich ärgert es gelegentlich auf Stationen, wenn gestandene Fachkräfte etwas wie „Naja, wenn der Arzt das so verordnet….“ sagen. Das ist häufig nicht mehr, als ein sich-aus-der-Verantwortung-stehlen. : Je strukturierter Pflege beobachtet, dokumentiert und nichtmedikamentös arbeitet, desto leichter wird leitlinienkonformes Überprüfen und Absetzen. Dementsprechend wäre es auch sinnvoll, die eigene Dokumentation zu betrachten: als ein Instrument zur Entscheidung, eine Entscheidungsvorlage – nicht nur als Pflichtprotokoll.

Konkret können Pflegefachpersonen den „zu lang“-Mechanismus durch drei Standards brechen: Erstens bei Start einer antipsychotischen Medikation immer ein Review-Datum (nach etwa zwei Wochen) und einen Absetz- oder Reduktionszeitpunkt (nach wenigen Wochen) verbindlich festhalten. Zweitens Bedarfsmedikation strikt von Dauermedikation trennen und jede Gabe mit Anlass, Wirkung und Nebenwirkungen dokumentieren, damit „Bedarf“ nicht unbemerkt zur Dauer wird. Drittens in Teamsitzungen oder kurzen Fallbesprechungen die Frage zur Routine machen: Ist das Zielsymptom noch da, und ist ein Auslassversuch fällig?

Wenn von „zu vielen Psychopharmaka“ bei Demenz die Rede ist, ist der fachlich Kern häufig „zu lange“

Zu lange ohne Review, zu lange ohne Reduktions- oder Auslassversuch, zu lange ohne klare Zielsymptome und Stop-Kriterien. Genau hier liegt der wirksamste pflegerische Einfluss: Pflege macht Verlauf, Nutzen und Nebenwirkungen so transparent, dass ärztliches Überprüfen und Absetzen nicht nur möglich, sondern naheliegend wird.

Pflege ist manchmal mächtiger als sie denkt, in jedem Fall aber mächtiger und wichtiger für die Versorgung von Menschen mit Demenz, als sie oft zeigt. Ändern wir das.

Jochen Gust

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Menschen mit Demenz erhalten zu viele Beruhigungsmittel

Es ist kein Geheimnis, dass Menschen mit Demenz zu viele Psychopharmaka zur Beruhigung erhalten in Deutschland. Hinsichtlich der Dauerverordnung von kritischen Arzneimitteln kann man sich die Ergebnisse des Pflege-Report 2023 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) hier anschauen. Auch Professor Glaeske hat immer wieder dazu untersucht und veröffentlicht. Lesen Sie hier ein Interview mit ihm.

Untersuchungen beziehen sich dabei oft auf problematische Dauerverordnungen. Für viele der eingesetzten Medikamenten sind hohe Gesundheitsrisken dokumentiert, wenn sie dauerhaft eingenommen werden. Nicht erfasst sind meistens Verordnungen über sogenannte „Bedarfsmedikation“. Bei dieser verschreibt ein Arzt ein Medikament, das von Pflegefachleuten bei Bedarf verabreicht werden kann. Dieser Bedarf muss jedoch genau definiert werden. Ist das bei leicht bestimmbaren Parametern – z.B. bei einem Blutdruck über einem festgelegten Wert oder bei Übelkeit oder Atemnot in Folge bestimmter Zustände noch relativ einfach, wird es im Zusammenhang mit Beruhigungsmitteln und Menschen mit Demenz schnell problematisch.

Wann hat jemand „Bedarf“?

Zum einen ergeben sich rechtliche Problematiken. Pflegefachleute haben eine Durchführungsverantwortung und eine Remonstrationspflicht in ihrem Tun – auch bzw. gerade dann, wenn ein Arzt etwas verordnet hat. Es drohen berufs- bzw. arbeitsrechtliche und sogar strafrechtliche Konsequenzen. Pflegefachleute sind keine Hilfsärzte und dürfen sich auch nicht via unvollständiger Verordnung selbst dazu machen (lassen).

Um überhaupt angemessen mit bei bedarf verordneten Psychopharmaka umgehen zu können, ist eine genaue Einhaltung der Regeln unerlässlich. Das bedeutet für Pflegefachleute auch, Ärzte immer wieder dazu zu nötigen, genau Angaben zum Bedarf zu machen. Kolleginnen und Kollegen berichten immer wieder von gereizten bis genervten Reaktionen auf die Nachfragen. Sie sind aber absolut notwendig – nicht nur aus rechtlicher Sicht. Manche Pflegedienstleitungen untersagen die Arbeit mit Bedarfsmediaktion in Folge der Unsicherheiten oder Konflikte mit Ärzten auch vollständig. Das hat zur Folge, dass Flexibilität wegfällt und entsprechend auch bei wiederholenden Ereignissen jedes Mal der behandelnde Arzt kontaktiert werden muss. Im Einzelfall kann das eine zeitnahe Reaktion verzögern, was durchaus Nachteile mit sich bringt.

Fehlen genaue Angaben zu den Umständen, wann ein Beruhigungsmittel bei Bedarf gegeben werden darf, sind der Willkür Tür und Tor geöffnet.

Jede Pflegefachfrau und jeder Pflegefachmann kennt Pflegende, die eher nervendünn sind. Besonders in nichtspezialisierten Einrichtungen – z.B. den meisten Krankenhausabteilungen, aber auch in vielen Pflegeheimen entscheidet dann womöglich Laune, persönliches Belastungsempfinden und nicht zuletzt der Wissensstand im Umgang mit Menschen mit Demenz die Hauptrolle bei der Entscheidung darüber, ob und wann Menschen mit Demenz die Bedarfsmedikation erhalten. Manchmal fehlt sogar die Regelung, in welchem zeitlichen Abstand diese gegeben werden darf.

Die Umstände in der Pflege fördern einen falschen Umgang mit Bedarfsmedikation

Die Überlastung, der Zeitdruck und der Mangel an Kolleginnen und Kollegen fördert die vorschnelle Gabe von Beruhigungsmitteln. Denn nichtmedikamentöse Alternativen im Umgang mit Menschen mit Demenz müssen nicht nur bekannt und ausprobiert werden, sondern auch personell und zeitlich gestemmt werden können.

Der Mangel an Fachkräften und in Sachen Demenz gut fortgebildeten Hilfskräften trägt sicher dazu bei, dass man mit Bedarf schneller bei der Hand ist. Medikamentöse Notwehr gegen Systemfehler. Das schadet nicht nur Menschen mit Demenz. Auch Pflegefachleute leiden darunter. Leiden darunter, zu Lorazepam gegriffen zu haben obwohl sie gewusst hätten, wie sie – mit den entsprechenden zeitlichen Ressourcen – dies hätten vermeiden können. Nicht selten lassen sich Pflegefachleute sogar zu einer verdeckten Medikamentengabe hinreißen, wenn Menschen mit Demenz sie nicht einnehmen wollen. Das Bewusstsein, dass die Medikamentengabe eine freiheitsentziehende Maßnahme sein kann, muss auch im Rahmen von Fortbildungen immer wieder geschärft werden.

Als Externer der zur „Falllösung“ gerufen wird – ob in Familien, Pflegeeinrichtungen oder Krankenhäusern ist häufig das mein Vorteil. Ich bringe die Zeit mit, die es braucht. Ich muss nicht zur nächsten Klingel, nicht zum nächsten Patienten / Pflegebedürftigen. Ich zaubere nicht, ich habe Zeit. Freilich sieht das anders aus, wenn ich im Normalbetrieb mitschwimme. Dann muss ich schnelle, praktikable Lösungen finden, ebenso wie ich sie in Schulungen zu vermitteln suche.

Meine Hochachtung gilt stets jenen Pflegefachfrauen und -männern, die den Mut haben „Nein“ zu sagen, wenn Dritte fordern „Gib ihm mal Bedarf.“, wenn sie noch Alternativen sehen oder die Umstände die in der Verordnung festgelegt sind, nicht als erfüllt ansehen. Oft genug stemmen sie sich damit gegen die starke Meinung „grauer Eminenzen“ in ihrem Team, mit dem sie weiter leben und arbeiten müssen, wenn ich längst wieder weg bin.

Meine Hochachtung Euch.

Jochen Gust

Titelfoto: Foto von Anna Shvets on pexels

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Darin wurde deutlich, dass es eine Fehl- und Überversorgung von Menschen mit Demenz mit Psychopharmaka gibt. Für Demenz-im-Krankenhaus hat Prof. Glaeske Fragen dazu beantwortet.

Jochen Gust: Ihre Studie anhand von Versichertendaten der Bremer Handelskrankenkasse hat ergeben, dass Menschen mit Demenz in Pflegeheimen und in der häuslichen Versorgung zu viele Neuroleptika erhalten. Ihr Ergebnis deckt sich mit anderen Untersuchungen aus früheren Jahren. Das Ergebnis dürfte Sie also kaum überrascht haben?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Einerseits stimmt Ihre Annahme, andererseits war ich doch überrascht und auch erstaunt und bedrückt. Ich hätte mir gerne gewünscht, dass unsere Warnungen vor der längeren Anwendung von Neuroleptika bei Menschen mit Demenz endlich einmal Wirkung zeigen und dass sich eine Veränderung der Verordnungshäufigkeit gezeigt hätte. Denn schließlich geht es um lange bekannte und folgeschwere gravierende Auswirkungen: Ein erhöhtes Sterberisiko um das 1,7 fache für Menschen mit Alzheimerdemenz gegenüber gleichaltrigen Menschen ohne eine solche Erkrankung ist schließlich eine Gefahr, die doch konsequent vermieden werden sollte. Aber offenbar gehört diese seit 2002 bekannte Gefährdung, vor der sogar die Pharmafirmen warnen mussten, noch immer nicht zum Alltagswissen mancher Ärztinnen und Ärzte – und das ist zum Schaden vieler Menschen mit Alzheimerdemenz. Und dennoch werden nach unseren Daten 25-30% dieser betroffenen Menschen mit diesen Mitteln behandelt.

Jochen Gust: In der entsprechenden Pressemitteilung der hKK zum Ergebnis Ihrer Untersuchung wird vor allem Bezug auf Pflegeheime und die häusliche Versorgung von Menschen mit Demenz genommen. Waren Verordnung und Gabe von Neuroleptika an Menschen mit Demenz im Krankenhaus nicht Teil der Untersuchung? Und ist aus Ihrer Sicht anzunehmen, dass dort ein adäquaterer, sensiblerer Einsatz von Beruhigungsmitteln bei Patienten mit Demenz erfolgt?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Leider haben die Krankenkassen keine guten Arzneimitteldaten aus Krankenhäusern, wir kennen zwar die Einweisungs- und Entlassungsdiagnosen und die Operationsprozeduren, wir wissen aber leider nichts über die Arzneimitteltherapien im stationären Bereich. Daher mussten wir uns auf den ambulanten Bereich beschränken, zu dem auch die Versorgung von Bewohnern in Alten- und Pflegeheimen gehört. Ich kann daher nur hoffen, dass Neuroleptika in Krankenhäusern eine deutlich geringere Rolle spielen als in anderen Versorgungsbereichen.

Jochen Gust: Auch wenn frühere Untersuchungen ähnliche Ergebnisse zu Tage gefördert haben hinsichtlich des Einsatzes von Neuroleptika an Menschen mit Demenz: in der Präsentation der Ergebnisse werden Sie ungewöhnlich deutlich, sprechen u.a. von Fehlversorgung und fordern eine Optimierung verschiedener Therapie- Betreuungs- und Pflegemaßnahmen. Was treibt Sie an – und, richtet sich Ihre Kritik nicht in erster Linie an die behandelnden Ärzte von Menschen mit Demenz? Diese verordnen die entsprechenden Arzneimittel. Gehen Ärzte zu leichtfertig mit diesen Medikamenten bei Menschen mit Demenz um?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Aus meiner Sicht ja. Ich weiß von vielen Ärztinnen und Ärzten, dass sie oft nicht weiterwissen, wenn z.B. Angehörige, die ihre Ehepartner, Eltern oder Großeltern zuhause pflegen, über ein aggressives Verhalten der pflegebedürftigen Personen sprechen und auch darunter leiden. Angehörigen erkranken in diesem Zusammenhang oft unter psychosomatischen Störungen wie Schlaflosigkeit, Magenschmerzen oder Herzbeschwerden. Dann sind Neuroleptika oder andere Beruhigungsmittel offenbar eine Hilfe in einer schwierigen Situation. Dennoch sollte klar sein, dass eine solche Beruhigungstherapie allenfalls vorübergehend während eines Zeitraums von sechs Wochen angesetzt werden sollte. Wenn diese Probleme weiterbestehen, sollte darüber nachgedacht werden, eine alternative Pflegesituation zu finden und professionelle Hilfe aufzusuchen, die umsichtig und zurückhalten mit solchen Neuroleptika umgeht.

Jochen Gust: Gerade Pflegefachleute – nicht nur in Pflegeheimen – wissen häufig um eine adäquate Versorgung von Menschen mit Demenz, die auch sogenanntes herausforderndes Verhalten mindert. Aufgrund des Personalmangels ist vielerorts eine bessere Versorgungssituation nicht zu erreichen. Einer der entscheidenden Faktoren ist Zeit – und die fehlt oft. Geraten aus Ihrer Sicht Medikamente zur Dämpfung und Ruhigstellung zunehmend zur Krücke, den gravierenden Personalmangel in der Pflege auszugleichen?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Mit dieser Beschreibung benennen Sie aus meiner Sicht eines der größten Probleme, die wir heute erkennen müssen. Die Pflege von Menschen mit Demenz ist nicht ausreichend durch kompetentes Personal abgesichert. Dabei wissen wir seit langem, dass die Häufigkeit der Alzheimerdemenz in Gesellschaften längeren Lebens ansteigt – die Alzheimerdemenz ist eine altersbedingte Erkrankung, auf die wir mit Blick auf den demographischen Wandel nicht gut vorbereitet sind. Heute leben in Deutschland etwa 1,6 Millionen Menschen mit Demenz, der größte Anteil davon, nämlich rund 70%, leiden unter einer Alzheimerdemenz. In 30 Jahren wird sich dieser Anteil der Menschen mit einer Alzheimerdemenz verdoppelt haben – bei den über 90jährigen beträgt der Anteil nämlich etwa 32% und in Zukunft werden deutlich mehr ältere Menschen über 90 Jahren in Deutschland leben, es sei denn, wir können über präventive Maßnahmen den Anstieg der Alzheimerdemenz verlangsamen. Dass sie möglich sein könnte, zeigt sich auch jetzt schon an den realen Krankheitszahlen, die geringer ausfallen, als noch vor Jahren geschätzt wurde – Lebensstil, Ernährung, Bewegung und Bildung scheinen einen solchen präventiven Einfluss unterstützen zu können. Dennoch: Das Problem der geringen Anzahl von Pflegerinnen und Pflegern ist m.E. eines der Hauptursachen für die Anwendung von Beruhigungsmitteln –  zu wenig Personal wird durch zu viele Psychopharmaka, insbesondere auch durch Neuroleptika beantwortet, absolut keine gute Lösung für einen Pflegenotstand – sauber, satt und ruhig ist kein therapeutisches Ziel, sondern eher ein Zeichen dafür, dass Patientinnen und Patienten nur noch aufbewahrt werden, von einem würdevollen Altern sind wir da weit entfernt.

Jochen Gust: Um die Fehlversorgung mit Neuroleptika zu reduzieren, bedarf es nicht nur der Kenntnisse um den Missstand als solchem. Können Sie für die häusliche Versorgung, die Pflegeheime und auch Kliniken skizzieren, welche Änderungen Sie in der Zukunft erwarten, die zu einem angemessenerem Medikamenteneinsatz führen werden?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Meines Erachtens könnten Qualitätszirkel, also Zusammenkünfte von Ärztinnen und Ärzten und von Pflegerinnen und Pflegern eine gute Ausgangssituation sein. In solchen Qualitätszirkeln werden therapeutische und pflegerische Probleme und Grenzsituationen, z.B. die Eigen- und Fremdgefährdung von Patientinnen und Patienten, diskutiert und Lösungsstrategien vereinbart. Es muss transparent gemacht werden. wie in welcher Situation interveniert werden sollte, wie Arzneimittel wirken, welche unerwünschten Auswirkungen auftreten und welche Arzneimittel wann angewendet werden sollten. Wir benötigen abgesprochene und integrierte Konzepte bei denjenigen, die an der Behandlung von Menschen mit Alzheimerdemenz beteiligt sind, angefangen von der möglichen Vermeidung von beruhigenden Psychopharmaka bis hin zu Konzepten der aktivierenden Pflege. Wenn dies erreicht werden kann, was aus meiner Sicht nur mit einem ausreichenden Personalschlüssel möglich ist, könnte sich vieles für die Patientinnen und Patienten verbessern – und das sollte immer im Mittelpunkt stehen. Nil nocere – auf jeden Fall den Menschen nicht schaden – das ist eines der wichtigsten Gebote in der Medizin, insbesondere bei Menschen, bei denen die kognitiven und kommunikativen Fähigkeit mehr und mehr nachlassen. Die Arzneimittelversorgung zeigt allerdings, dass wir davon noch weit entfernt sind – Fehlversorgung mit Psychopharmaka gehört leider noch immer zum Alltag von Menschen mit Alzheimerdemenz.

Ich danke Herrn Prof. Dr. Glaeske für seine Zeit und Offenheit.

Jochen Gust

Foto Prof. Dr. Gerd Glaeske by Raphael Hünerfauth, Photothek.
Foto: picking medicine: by Laurynas Mereckas on Unsplash  

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