Leider griffen manche Medien und auch einige „Fachleute“ online die Auswertung in einer unangemessenen Weise auf. Sie erweckten den Eindruck, man könne aus diesen Daten schließen, dass es weniger Fälle von Demenz in Deutschland gäbe. Das ist falsch.

Nicht erkannt und nicht kodiert

Bevölkerungsbezogene Daten zeichnen weiterhin ein anderes Bild: Demenz bleibt im höheren Alter häufig, und die Gesamtzahl der Betroffenen steigt mit der Alterung der Bevölkerung eher an. Schätzungen der Deutschen Alzheimer Gesellschaft gehen derzeit von rund 1,8 Millionen Menschen mit Demenz in Deutschland aus, Tendenz bis 2030 deutlich steigend. Der eigentliche Befund lautet deshalb nicht „Demenz wird seltener“, sondern: Ein großer Teil der Fälle wird gar nicht oder spät als Demenz erkannt und kodiert.

Die bekannte Aussage „nur etwa jede zweite Demenz ist diagnostiziert“ kommt aus dem Vergleich zweier Zahlen: Prävalenzstudien zeigen, wie häufig Demenz in bestimmten Altersgruppen objektiv auftritt – unabhängig von Akteneinträgen. Routinedaten aus Praxen und Kassen zeigen, bei wie vielen dieser Menschen tatsächlich eine Demenzdiagnose dokumentiert ist. Zwischen beiden Linien bleibt eine stabile Lücke: Formell diagnostiziert ist etwa die Hälfte dessen, was epidemiologisch zu erwarten wäre; in manchen Analysen etwas mehr, in anderen etwas weniger.

Deshalb wird so oft nicht diagnostiziert

Die Gründe für diese Unterdiagnostik sind bekannt: auf der Seite der Betroffenen und Angehörigen spielen Angst vor Stigmatisierung, Scham und der Wunsch, „das Problem nicht groß zu machen“, eine große Rolle. Vergesslichkeit wird als normales Altwerden abgetan, Verhaltensänderungen als „Eigenart“. Dazu kommen Sprach- und Kulturbarrieren, mangelnde Information und die Sorge, mit einer Demenzdiagnose sei die Selbstständigkeit sofort in Gefahr.

Pflegefachpersonen als Hinweisgeber und Diagnostik-Ermöglicher

Genau an dieser Stelle wird die Rolle der Pflegeberufe zentral – nicht als Diagnostiker, sondern als Ermöglicher von Diagnostik. Pflegeprofis sehen die Betroffenen im Alltag, über Tage, Wochen und Monate. Sie erleben schleichende Veränderungen in Orientierung, Alltagskompetenzen, Verhalten und Emotionen, die in einer Zehn-Minuten-Sprechstunde leicht untergehen. Wenn diese Beobachtungen konkret beschrieben und in Arztkontakten, Visiten oder Berichten benannt werden – etwa mit Angaben dazu, seit wann bestimmte Probleme bestehen und wie sie sich im Verlauf verändert haben –, entsteht überhaupt erst ein begründeter Anlass, an Demenzdiagnostik zu denken. Entsprechend wichtig ist der Austausch mit Betroffenen, Angehörigen und Vollmachtinhabern / Betreuern.

Überhaupt: viele Familien schildern ihre Sorgen zuerst dem Pflegeteam. Pflegefachleute können diese ernst nehmen, erläutern, warum eine Abklärung beim Hausarzt sinnvoll ist, und helfen, das Thema in der Praxis anzusprechen, ohne gleich von „Demenz“ sprechen zu müssen. Je besser Pflege, Hausarztpraxis und ggf. spezialisierte Dienste hier zusammenarbeiten, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass offensichtliche Veränderungen über Jahre im Hintergrund bleiben.

Vereinfachte Diagnose wird immer wichtiger

Vor diesem Hintergrund sind vereinfachte, alltagstaugliche Test- und Screeningverfahren und neue Versorgungsmodelle kein Luxus, sondern eine logische Reaktion auf die Unterdiagnostik. Kurze, gut handhabbare Verfahren und klare Algorithmen und Modelle in denen Pflegefachpersonen eng mit Hausärztinnen und Hausärzten zusammenarbeiten, können helfen, aus subjektiven Eindrücken strukturierte Verdachtsdiagnosen zu machen – und damit die Lücke zwischen „eigentlich sieht man es doch“ und „es steht als Diagnose im System“ kleiner werden zu lassen.

Die sinkenden Demenzkodierungen in KV-Statistiken sind in diesem Zusammenhang weniger eine Entwarnung als ein weiterer Hinweis darauf, wie stark Diagnostik und Sichtbarkeit von Demenz vom Verhalten der Akteure und von den Rahmenbedingungen abhängen. Ob Menschen mit Demenz rechtzeitig passende Behandlung, Pflege und Entlastung erhalten, entscheidet sich nicht in Zahlenkolonnen, sondern im Zusammenspiel von Hausarztpraxis, Spezialambulanzen und Pflege. Und genau hier haben Pflegeberufe mit ihrem Blick auf den Alltag und ihrer Nähe zu Angehörigen eine Schlüsselrolle.

Nehmen wir sie an.

Jochen Gust

Zum Weiterlesen:

Dementia diagnostics in general practitioner care : Do general practitioners have reservations? The findings of a qualitative study in Germany

Rates of formal diagnosis of dementia in primary care: The effect of screening

Der Beitrag Warum die fehlenden Diagnosen auch ein Auftrag für die Pflege sind erschien zuerst auf Demenz im Krankenhaus.

Die plötzlich (abgrenzbar) auftretende Störung ist potentiell lebensbedrohlich sowohl hinsichtlich der Ursachen als auch der Folgen. Zahlen zur Häufigkeit schwanken je nach Quelle, Methodik und untersuchten Personengruppe. Der Entstehung liegen verschiedene Ursachen zu Grunde, die sich wechselseitig beeinflussen. Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko, ein Delir zu erleiden. Eine Demenz gilt als Risikofaktor für diesen Zustand. Beides muss jedoch voneinander unterschieden werden.

Verschiedene Arten (er)kennen

Noch immer ist der Kernaspekt, einen deliranten Zustand insbesondere bei vorbestehender Demenz, überhaupt festzustellen. Nur dann wird eine adäquate Behandlung eingeleitet und mögliche schwere Folgen verhindert. Potentiell ist ein Delir reversibel. Für den Krankenhausaufenthalt bedeutet ein Delir eine längere Verweildauer und eine Verschlechterung des Behandlungsergebnisses. Das Sterberisiko ist erhöht.

Etwa 25% der Delirien spielen sich in der hyperaktiven Form ab, weitere ca. 25% sind hypoaktive Zustände und etwa die andere Hälfte sind Mischformen. Für die Detektion gibt es verschiedene Assessmentinstrumente wie z.B. die Confusion Assessment Method, Nursing Delirium Screening Scale oder als schnelles Instrument zur Vorauswahl der einfach anzuwendende 4-Assessment Test for delirium (4AT). Nicht immer kann eine organische Ursache gefunden und behandelt werden.

Risikoerhöhung – auch durch Medikamente

Individuell verschiedene Faktoren erhöhen das Risiko, ein Delir zu erleiden. Bei einer Demenz spielt auch der Schweregrad, also der Krankheitsfortschritt, eine Rolle. Der Entstehung bzw. der Prävention eines Delirs liegt das sog. Schwellenkonzept zugrunde: die Wahrscheinlichkeit in diesen Zustand zu geraten, steigt mit der Anzahl und Schwere der vorbelastenden Faktoren und deren Kombination ebenso wie das Risiko sinkt, wenn diese Faktoren reduziert werden können. Zu den Präventionsmaßnahmen zählen vor allem auch nichtmedikamentöse Vorgehensweisen wie Mobilisierung, Maßnahmen bei bzw. gegen Schlafstörungen, Orientierungshilfen, ausreichende Flüssigkeitsversorgung, Vermeidung von Fixierungen und andere mehr.  

Neben anderen Stoffen können auch Medikamente das Delirrisiko erhöhen.

Es ist daher von großer Bedeutung, dass Patienten entsprechend beobachtet und Auffälligkeiten dokumentiert und mitgeteilt werden. Vielfach steigt mit der Höhe der Dosierung eines Arzneimittels auch das Delirrisiko, weshalb hier sorgsam abgewogen werden muss.

Delirmanagement – nicht nur im Krankenhaus

Zwar kommen delirante Zustände in Krankenhäusern gehäuft vor – etwa postoperativ. Jedoch sollte das Delir keineswegs nur dort Thema sein. Denn ein Delir, insbesondere beim älteren Menschen, kann auch im Pflegeheim oder in der häuslichen Versorgung entstehen. Dies ist stark abhängig von den begünstigenden Faktoren und den direkten Auslösern wie etwa Infekten, Elektrolytestörungen, Niereninsuffizienz, engleiste Blutzuckerspiegel, sensorische Deprivation und viele anderen. Festzuhalten ist: eine plötzliche, akute Verwirrtheit und Wesensänderung oder deren Verschlimmerung sind keine typischen Verläufe einer Demenz. Es ist immer eine ärztliche Abklärung notwendig und ein Delir(Verdacht) ist als Notfall zu behandeln.  

Buchempfehlung: *Akute Verwirrtheit – Delir im Alter (Huber); *Leitlinie Delir: Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie des Delirs im Alter (Hogrefe). Der Perspektive von Angehörigen von Delirpatienten hat sich Sonja Freyer hier gewidmet. Berufsanfänger oder Auszubildende wiederum können sich dieses Buch einmal näher anschauen.

Jochen Gust

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Der Beitrag Delir: Risiko Arzneimittel erschien zuerst auf Demenz im Krankenhaus.

Das führt dazu, dass z.B. Schmerzen die Betroffene haben nicht oder verspätet adäquat behandelt werden. Auch beim Thema Delir besteht dieses Risiko für Menschen mit Demenz. Mit fatalen – mitunter tödlichen – Folgen.

Mehr Wissen senkt das Risiko

In Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten findet das Thema Delir nicht immer die entsprechende Beachtung. Ich schrieb schon einmal dazu. Auch die Rolle der Angehörigen, die bei einer solch akuten Zustandsveränderung nicht nur mit ihren Sorgen häufig relativ alleingelassen, sondern auch als Versorgungshilfen nicht eingebunden werden, wird in Zukunft aufgrund des Fachkräftemangels eine höhere Beachtung finden müssen. Demenzbeauftragte müssen die Thematik entsprechend aufgreifen und Prozesse und Systematiken entwickeln und anpassen. Dabei muss die Zielsetzung selbstverständlich darin bestehen, angemessene Abläufe und Reaktionen beim Verdacht auf ein Delir zu entwickeln und Mitarbeitende zu sensibilisieren.

Für mich besteht das Ziel häufig aber vor allem auch darin, nicht jede Verhaltensweise und schon gar nicht Verhaltensänderung von Patienten mit Demenz, gedanklich und tatsächlich auf die zugrundeliegende Demenz zurückzuführen. Vielmehr ist doch richtig: die Reaktion des Patienten auf einen akuten Umstand lässt sich vielfach auf seine Demenzerkrankung zurückführen: aber die Ursache nicht.

Alt und voller Arznei – die Magie der Geriatrie

Demenzerkrankungen sind bereits ein Risikofaktor an sich dafür, in einen deliranten Zustand zu geraten. Das Lebensalter, Flüssigkeitsmangel und Infektionen sind weitere. Medikamente spielen gerade bei Menschen mit Demenz eine zusätzliche, große Rolle. Insbesondere durch den Personalmangel verschärft, wird dem Verhalten Betroffener häufig mit Medikamenten begegnet, die das Risiko für ein Delir erhöhen können.

Das ist übrigens generell ein „Zauber der Geriatrie“, den ich nicht selten beobachten durfte und darf: Menschen werden völlig verwirrt ins Krankenhaus eingeliefert, oder im medikamentösen Dämmerschlaf. Die Geriaterin / der Geriater nimmt von aktuell 12 verordneten Mitteln erstmal die Hälfte raus – und, oh Wunder, der Patient wird klarer, wacher, ansprechbar.

Demenzbeauftragte: kein Erfolg ohne Anpassung

Wissen ist relativ zügig und einfach aufgebaut – Pflegeprofis sind (berufslebenslang) Lernende. Das Problem ist die Etablierung im betrieblichen Alltag. Wie sollen systematisch delirante Zustände bei Menschen mit Demenz erkannt? Und zwar auch dann, wenn die Patienten nicht die Vorhänge von den Fenstern reißen und Mitarbeitende schlagen? Bei allen Patienten ab Lebensalter X ein Delir-Assessment durchführen? In welcher (zusätzlichen) Zeit? Viele Kolleginnen und Kollegen werden aufgrund des personellen Druckzustandes abwinken, offen oder verdeckt gegen die Idee opponieren. Zuviel, zu zeitaufwändig. Nicht das auch noch zusätzlich. Und wer stellt überhaupt sicher, dass das Ergebnis irgendeine Konsequenz hat?

Die Erfahrung lehrte mich, dass die Einführung eines Delirscreeings besser akzeptiert wird, wenn es ein vorgeschaltetes „Sieb“ gibt, das bei festgelegten Kriterien zum Einsatz kommt. Und nur bei den Patienten, die in diesem Sieb hängen bleiben, wir tatsächlich ein Delir-Screening und die zugehörige „Maschinerie“ in Gang gesetzt. Das ist im Effekt weniger Zeitaufwand und daher schneller etabliert und akzeptiert. Dafür können Demenzbeauftragte selbst ein System entwickeln. Oder z.B. etwas nutzen wie den 4-AT-Test, der in verschiedenen Sprachen zur Verfügung steht. Es ist eine sehr schnelle Art der Testung, die dabei helfen kann, jene Patienten zu identifizieren, die sich näher im Hinblick auf ein Delir angeschaut werden müssen. Das senkt die Hürde, ist niedrigschwelliger, weil mit geringerem zeitlichem Aufwand verbunden, als z.B. alle Patienten ab Alter X einem vollständigen und aufwändigerem Delir-Screening unterziehen zu müssen.

Demenzbeauftragte haben häufig hohe und höchste Ansprüche, um die Versorgung von Patienten mit Demenz im Krankenhaus zu verbessern. Nicht vergessen werden dürfen, bei aller Kunst und Konzeption, Planung und Zielsetzung diejenigen die das im Alltag umsetzen sollen. Bei ihnen, direkt am Patienten entscheidet sich, ob eine bessere Versorgung von Menschen mit Demenz gelingt.

Jochen Gust

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