Zu viel“ ist eine Steuerungsfrage: 43%

Neuroleptika sollten nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden; zugleich werde in der Praxis eine Diskrepanz zwischen restriktiven Empfehlungen und tatsächlicher Verordnungsprävalenz beobachtet. Ein häufig zitierter Marker ist die Zahl „43 Prozent“: Laut Berichterstattung zum Pflege-Report 2017 erhalten 43 Prozent der Menschen mit Demenz im Pflegeheim dauerhaft ein Neuroleptikum; dies verstoße gegen Leitlinien. Unabhängig davon, ob man die Zahl als Schlagzeile oder als Versorgungsindikator liest, ist sie vor allem eines: eine Aussage zur Dauer.

Warum ist „zu lang“ so problematisch? Weil die Risiko-Nutzen-Bilanz bei Antipsychotika in der Demenzversorgung eng ist und Risiken nicht nur theoretisch sind. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft dokumentierte bereits früh Signale für erhöhte Mortalität und zerebrovaskuläre Ereignisse unter Antipsychotika bei Demenz.

Wie kann Pflege Einfluss nehmen, wenn Ärzte verordnen?

Mich ärgert es gelegentlich auf Stationen, wenn gestandene Fachkräfte etwas wie „Naja, wenn der Arzt das so verordnet….“ sagen. Das ist häufig nicht mehr, als ein sich-aus-der-Verantwortung-stehlen. : Je strukturierter Pflege beobachtet, dokumentiert und nichtmedikamentös arbeitet, desto leichter wird leitlinienkonformes Überprüfen und Absetzen. Dementsprechend wäre es auch sinnvoll, die eigene Dokumentation zu betrachten: als ein Instrument zur Entscheidung, eine Entscheidungsvorlage – nicht nur als Pflichtprotokoll.

Konkret können Pflegefachpersonen den „zu lang“-Mechanismus durch drei Standards brechen: Erstens bei Start einer antipsychotischen Medikation immer ein Review-Datum (nach etwa zwei Wochen) und einen Absetz- oder Reduktionszeitpunkt (nach wenigen Wochen) verbindlich festhalten. Zweitens Bedarfsmedikation strikt von Dauermedikation trennen und jede Gabe mit Anlass, Wirkung und Nebenwirkungen dokumentieren, damit „Bedarf“ nicht unbemerkt zur Dauer wird. Drittens in Teamsitzungen oder kurzen Fallbesprechungen die Frage zur Routine machen: Ist das Zielsymptom noch da, und ist ein Auslassversuch fällig?

Wenn von „zu vielen Psychopharmaka“ bei Demenz die Rede ist, ist der fachlich Kern häufig „zu lange“

Zu lange ohne Review, zu lange ohne Reduktions- oder Auslassversuch, zu lange ohne klare Zielsymptome und Stop-Kriterien. Genau hier liegt der wirksamste pflegerische Einfluss: Pflege macht Verlauf, Nutzen und Nebenwirkungen so transparent, dass ärztliches Überprüfen und Absetzen nicht nur möglich, sondern naheliegend wird.

Pflege ist manchmal mächtiger als sie denkt, in jedem Fall aber mächtiger und wichtiger für die Versorgung von Menschen mit Demenz, als sie oft zeigt. Ändern wir das.

Jochen Gust

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Menschen mit Demenz erhalten zu viele Beruhigungsmittel

Es ist kein Geheimnis, dass Menschen mit Demenz zu viele Psychopharmaka zur Beruhigung erhalten in Deutschland. Hinsichtlich der Dauerverordnung von kritischen Arzneimitteln kann man sich die Ergebnisse des Pflege-Report 2023 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) hier anschauen. Auch Professor Glaeske hat immer wieder dazu untersucht und veröffentlicht. Lesen Sie hier ein Interview mit ihm.

Untersuchungen beziehen sich dabei oft auf problematische Dauerverordnungen. Für viele der eingesetzten Medikamenten sind hohe Gesundheitsrisken dokumentiert, wenn sie dauerhaft eingenommen werden. Nicht erfasst sind meistens Verordnungen über sogenannte „Bedarfsmedikation“. Bei dieser verschreibt ein Arzt ein Medikament, das von Pflegefachleuten bei Bedarf verabreicht werden kann. Dieser Bedarf muss jedoch genau definiert werden. Ist das bei leicht bestimmbaren Parametern – z.B. bei einem Blutdruck über einem festgelegten Wert oder bei Übelkeit oder Atemnot in Folge bestimmter Zustände noch relativ einfach, wird es im Zusammenhang mit Beruhigungsmitteln und Menschen mit Demenz schnell problematisch.

Wann hat jemand „Bedarf“?

Zum einen ergeben sich rechtliche Problematiken. Pflegefachleute haben eine Durchführungsverantwortung und eine Remonstrationspflicht in ihrem Tun – auch bzw. gerade dann, wenn ein Arzt etwas verordnet hat. Es drohen berufs- bzw. arbeitsrechtliche und sogar strafrechtliche Konsequenzen. Pflegefachleute sind keine Hilfsärzte und dürfen sich auch nicht via unvollständiger Verordnung selbst dazu machen (lassen).

Um überhaupt angemessen mit bei bedarf verordneten Psychopharmaka umgehen zu können, ist eine genaue Einhaltung der Regeln unerlässlich. Das bedeutet für Pflegefachleute auch, Ärzte immer wieder dazu zu nötigen, genau Angaben zum Bedarf zu machen. Kolleginnen und Kollegen berichten immer wieder von gereizten bis genervten Reaktionen auf die Nachfragen. Sie sind aber absolut notwendig – nicht nur aus rechtlicher Sicht. Manche Pflegedienstleitungen untersagen die Arbeit mit Bedarfsmediaktion in Folge der Unsicherheiten oder Konflikte mit Ärzten auch vollständig. Das hat zur Folge, dass Flexibilität wegfällt und entsprechend auch bei wiederholenden Ereignissen jedes Mal der behandelnde Arzt kontaktiert werden muss. Im Einzelfall kann das eine zeitnahe Reaktion verzögern, was durchaus Nachteile mit sich bringt.

Fehlen genaue Angaben zu den Umständen, wann ein Beruhigungsmittel bei Bedarf gegeben werden darf, sind der Willkür Tür und Tor geöffnet.

Jede Pflegefachfrau und jeder Pflegefachmann kennt Pflegende, die eher nervendünn sind. Besonders in nichtspezialisierten Einrichtungen – z.B. den meisten Krankenhausabteilungen, aber auch in vielen Pflegeheimen entscheidet dann womöglich Laune, persönliches Belastungsempfinden und nicht zuletzt der Wissensstand im Umgang mit Menschen mit Demenz die Hauptrolle bei der Entscheidung darüber, ob und wann Menschen mit Demenz die Bedarfsmedikation erhalten. Manchmal fehlt sogar die Regelung, in welchem zeitlichen Abstand diese gegeben werden darf.

Die Umstände in der Pflege fördern einen falschen Umgang mit Bedarfsmedikation

Die Überlastung, der Zeitdruck und der Mangel an Kolleginnen und Kollegen fördert die vorschnelle Gabe von Beruhigungsmitteln. Denn nichtmedikamentöse Alternativen im Umgang mit Menschen mit Demenz müssen nicht nur bekannt und ausprobiert werden, sondern auch personell und zeitlich gestemmt werden können.

Der Mangel an Fachkräften und in Sachen Demenz gut fortgebildeten Hilfskräften trägt sicher dazu bei, dass man mit Bedarf schneller bei der Hand ist. Medikamentöse Notwehr gegen Systemfehler. Das schadet nicht nur Menschen mit Demenz. Auch Pflegefachleute leiden darunter. Leiden darunter, zu Lorazepam gegriffen zu haben obwohl sie gewusst hätten, wie sie – mit den entsprechenden zeitlichen Ressourcen – dies hätten vermeiden können. Nicht selten lassen sich Pflegefachleute sogar zu einer verdeckten Medikamentengabe hinreißen, wenn Menschen mit Demenz sie nicht einnehmen wollen. Das Bewusstsein, dass die Medikamentengabe eine freiheitsentziehende Maßnahme sein kann, muss auch im Rahmen von Fortbildungen immer wieder geschärft werden.

Als Externer der zur „Falllösung“ gerufen wird – ob in Familien, Pflegeeinrichtungen oder Krankenhäusern ist häufig das mein Vorteil. Ich bringe die Zeit mit, die es braucht. Ich muss nicht zur nächsten Klingel, nicht zum nächsten Patienten / Pflegebedürftigen. Ich zaubere nicht, ich habe Zeit. Freilich sieht das anders aus, wenn ich im Normalbetrieb mitschwimme. Dann muss ich schnelle, praktikable Lösungen finden, ebenso wie ich sie in Schulungen zu vermitteln suche.

Meine Hochachtung gilt stets jenen Pflegefachfrauen und -männern, die den Mut haben „Nein“ zu sagen, wenn Dritte fordern „Gib ihm mal Bedarf.“, wenn sie noch Alternativen sehen oder die Umstände die in der Verordnung festgelegt sind, nicht als erfüllt ansehen. Oft genug stemmen sie sich damit gegen die starke Meinung „grauer Eminenzen“ in ihrem Team, mit dem sie weiter leben und arbeiten müssen, wenn ich längst wieder weg bin.

Meine Hochachtung Euch.

Jochen Gust

Titelfoto: Foto von Anna Shvets on pexels

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Denkfehler – Irren ist menschlich

Ein Denkfehler ist eine Verzerrung oder eine Fehlinterpretation der Wahrnehmung oder Bewertung von Informationen, die zu einer falschen Schlussfolgerung führen kann. In der Versorgung von Menschen kann das fatal sein – und zum Beispiel zu weniger Kontakt für die Betroffenen führen, zu weniger Unterstützung – und möglicherweise zu einem größeren Medikamenteneinsatz. Dabei sind Denkfehler zutiefst menschlich – und für niemanden völlig zu vermeiden.

Wenn 2 das Gleiche tun, ist es noch lange nicht dasselbe

Mit ausreichend zeitlichem Versatz und natürlich anonymisiert ein Beispiel aus meiner Arbeit:
Frau Müller lebt mit Demenz im Haussonnenschein. Sie wird von allen sehr geschätzt. Die adrette alte Dame läuft viel herum, geht auch mal in fremde Zimmer und legt sich dort ins Bett für ein Nickerchen. Dafür hat man viel Verständnis („Orientierungsgestört“) und warb auch bei den Mitbewohnern immer wieder darum, wenn die sich über die fremde Frau in ihren Betten beschwerten. Außerdem umarmt sie spontan sowohl die Mitarbeitenden, als auch ihre Mitbewohner – einfach weil ihr danach ist. Sie gilt als „richtig liebe Omi.“ – so wird sie mir beschrieben, als ich wegen einer anderen Sache in der Einrichtung war.

Schon beim ersten Besuch in dem Haus habe ich es – allerdings nicht richtig bewusst – wahrgenommen. Erst in der Übergabe bei meinem dritten Gastspiel fiel es mir richtig auf:  

Auf derselben Station war Peter K. untergebracht. Ein großer, hagerer, ungepflegt wirkender und sehr dementer Mann. Dieser Bewohner „störte“ die anderen Bewohner, und immer öfter „respektiert er die Privatsphäre anderer Bewohner nicht“. Manchmal lief Peter K. nämlich in fremde Zimmer und setze sich dort in Sessel oder auf die Betten, meist um Zeitung zu lesen. Peter K. verstand wenig von dem was man ihm sagte. Auf deutliche Ansprachen, dass er in fremden Zimmern „nichts zu suchen“ habe, so berichtete man mir, reagierte er sogar „übergriffig“ in dem er den Mitarbeitenden „völlig distanzlos“ auf die Schulter klopfte oder den Arm tätschelte. Eine Kollegin gab an, Angst vor dem Mann zu haben – schon seit er im Haus sei… .

Ich bin sicher, es ist Ihnen schon beim Lesen aufgefallen. Die „liebe Omi“ zeigt prinzipiell dasselbe Verhalten – und wird durch die Mitarbeitenden geschützt und ihr großes Verständnis entgegengebracht. Sie kann nichts falsch machen, die alte Sympathin.

Im Gegensatz dazu Peter K.. Alles was er tat bestätigte, dass er „unangenehm“ ist. Der Unsympath tätschelt während einer (sinnlosen) Strafpredigt nicht etwa zur Beruhigung den Arm seines Gegenübers um zu signalisieren, „Okay, tut mir leid. Sind wir wieder gut?“. Nein, er zeigt damit, dass er sich in der Vorstufe eines körperlichen Angriffs befindet, sein Verhalten wurde als „respektlos“ und „bedrohlich“ gewertet. Während Frau Müller auch mal Essen von ihren Mitbewohnern „stibitzte“, griff Herr K. unverschämt anderen in die Teller und musste daher allein an einem Tisch essen…..

Ach, Ihnen nicht?

Vielleicht finden Sie das Beispiel aus meinem Arbeitsalltag albern denn etwas in dieser Art kann Ihnen als Profi natprlich nicht passieren. Sind Sie sicher? Kognitive Verzerrungen, Denkfehler haben viele Formen. Vielleicht haben Sie von einigen gehört. Z.b. dem Horn-Effekt, dem Halo-Effekt, dem Bestätigungsfehler oder von Übergeneralisierung? Lohnt es sich wirklich nicht, die stark übergewichtige Pflegebedürftige zur Sitzgymnastik oder pflege der Hochbeete mitzunehmen, weil sie von Bewegung offensichtlich nicht viel hält?
Ohne Zahlen dazu parat zu haben: wenn jeder Mensch Denkfehlern unterliegt, unterliegen wir diesen auch in der Versorgung von Menschen mit Demenz an der ein oder anderen Stelle. Und vielleicht ist das ein Thema, mit dem wir uns viel mehr beschäftigen sollten, als wir es tun. Um unserer (Vor-)Urteile willen. In jedem Fall halte ich es für eine Aufgabe aller Demenzbeauftragten in allen Einrichtungen und Standorten.

Einen Tipp habe ich, weil ich es vor Jahren während einer langen Autofahrt genossen habe: „Glaub nicht alles was Du denkst“ von Alexandra Reinwarth. Das (Hör-)Buch bietet einen tollen, leichten Einstieg mit völlig aus dem Leben gegriffenen Beispielen von Denkfehlern. Die wir alle machen.

Jochen Gust

Titelfoto: Max Vakhtbovych on pexels

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