Das Szenario kennen viele Kolleginnen und Kollegen in der Pflege: beim abendlichen Zu-Bett-Bringen findet man eine Tablette in der Kleidung, im Bett oder auf dem Boden. Oft angelutscht oder angekaut. Nicht selten ist die Reaktion ein Achselzucken. Ab in den Müll damit – und weiter im Dienst. Manchmal sind Tablettenfunde derart normalisiert, dass die Information noch nicht einmal innerhalb von Teams weitergegeben wird. Keine Übergabe, keine Dokumentation, keine Rückmeldung an behandelne Ärzte. Und das ist ein Fehler. Denn der Fund ist nicht „nur“ eine unangenehme Kleinigkeit, sondern ein Medikationsereignis. Und wenn es nicht als solches behandelt wird, bleiben Risiken unsichtbar, wiederholen sich – und können medizinisch, organisatorisch und rechtlich relevant werden.

Warum Sie Tablettenfunde nicht bagatellisieren sollten

Eine Tablette, die später aufgefunden wird, bedeutet zunächst: die tatsächliche Einnahme ist unsicher. Damit wird aus „Medikament gegeben“ möglicherweise „Medikament nicht eingenommen“. Das kann unterschiedliche Folgen haben – je nach Wirkstoff und Situation. Denkbar sind

• Unterdosierung und Therapieversagen (z.B. Schmerzen, Blutdruckentgleisung, zunehmende Unruhe etc.)
• Doppelgabengefahr, wenn „vorschnell nachgegeben“ wird
• Aspiration oder Schleimhautreizungen, wenn Tabletten im Mund immer wieder angelöst werden
• Wiederholungsrisiko: Wenn niemand informiert wird, bleibt das Muster bestehen und wird zum Dauerproblem – noch dazu zu einem, von dem es keine offizielle Kenntnis gibt
• Überdosierungen: die beabsichtigte Wirkung kann nicht eintreten – der behandelnde Arzt erhöht in der Folge die Dosis.

Was in der Praxis immer wieder falsch läuft

Zum Teil erlebe ich einen sehr laxen Umgang mit der Thematik. Das bei Frau X oder Herrn Y immer wieder (!) nicht eingenommene Tabletten in Essensresten, im Müll, eingewickelt in Servietten oder zufällig beim Bettenmachen findet, sei „ganz normal“, sagte man mir. Eine Pflegeassistentin in einem Pflegeheim erklärte mir nebenbei, dass sie „gar nicht mehr Bescheid“ sage, weil sowieso niemand darauf reagiere. Funde werden kommentarlos entsorgt, nicht als Medikationsereignis behandelt.

Wie mit Tablettenfunden umgegangen werden sollte, sehen Sie hier im Film.

2 Fehler, die gefährlich werden

Fehler 1: Der Fund wird „entsorgt“ statt als Medikationsereignis behandelt. Genau hier entstehen Folgeschäden: Beim nächsten Dienst weiß niemand, dass Kontrolle nötig ist, dass die Person Tabletten „bunkert“ oder weglegt, oder dass eine Anpassung der Darreichungsform sinnvoll wäre.

Fehler 2: Keine Übergabe, keine Dokumentation, keine Rückkopplung. Ohne Dokumentation wird aus einem echten Risiko ein unsichtbares Risiko. Und ohne Übergabe bleibt die nächste Pflegefachperson blind. Das ist der Grund, warum manche Bewohner oder Patienten über Tage oder Wochen „angeblich alles bekommen“ – und trotzdem instabil bleiben oder werden, je nach dem.

Der Vorgang an sich, dass ein Mensch mit Demenz Medikamente „bunkert“, wieder herausnimmt, irgendwo liegen lässt oder einfach ablehnt, ist an sich nicht völlig ungewöhnlich. Die pflegefachliche Reaktion darf aber deshalb nicht in einem „ist doch egal“ bestehen.

Was Sie als Pflegefachpersonen tun sollten

• Funde werden konsequent als Medikationsereignis eingeordnet.
• Es wird versucht, zu identifizieren was genau gefunden wurde und wann der eigentliche Einnahmezeitpunkt hätte sein sollen.
• Vorschnelles Handeln ohne Klärung und Absprachen wird unterbunden – es wird nicht automatisch „nachgeben“ solange etwas unklar ist.
• Rückmeldung an den behandelnden Arzt / Ärztin nach Risiko und Kontext.
• Saubere Dokumentation und Übergabe.
• Ggfs. Darreichungsform überprüfen und Alternativen besprechen.
• Muster prüfen: wann kommt das vor? Kontext? Äußerungen? Wie ist der Vorgang?
• Grenzen einhalten: keine „kreativen Eigenlösungen“ – z.B. der verdeckten Medikamentengabe bei Ablehnung.
• Erforderlichenfalls Einnahmekontrolle sicherstellen.

Fazit

Eine gefundene Tablette ist kein „kleiner Zwischenfall“, sondern ein Warnsignal: Die Einnahme war unsicher – und damit auch die Wirkung der Therapie. Entscheidend ist nicht, ob die Tablette im Müll landet, sondern ob das Ereignis im Team ankommt: mit kurzer Dokumentation, klarer Übergabe und einem Plan für die nächste Gabe (beobachtete Einnahme, Cheeking-Risiko, Darreichungsform prüfen). So wird aus einem achselzuckenden Moment ein professioneller Sicherheitsstandard – zum Schutz der betroffenen Person und zur Entlastung des Teams.

Quellen und weitere Infos:

• ZQP: Sicherheit bei der Medikation (Grundlagen, Risikopunkte, Hilfsmittel): https://www.zqp.de/thema/medikation/
• ZQP: Medikationsfehler bei pflegebedürftigen Menschen vermeiden (Presse/Infos): https://www.zqp.de/presse/medikationsfehler-vermeiden/
• Smith et al. (2017): Medication non-adherence in persons with dementia or cognitive impairment (systematische Übersichtsarbeit, PLOS ONE): https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0170651
• § 1832 BGB Ärztliche Zwangsmaßnahmen (amtlicher Text): https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__1832.html
• Wegweiser Demenz: Betreuungsrecht – ärztliche Zwangsmaßnahmen (Einordnung): https://www.wegweiser-demenz.de/wwd/rechtliches/rechte-und-pflichten/betreuungsrecht-aerztliche-zwangsmassnahmen
• Fachartikel (Nursing/Medikation bei Demenz): https://www.magonlinelibrary.com/doi/pdf/10.12968/nrec.2008.10.1.27955?download=true
• Studie zu Praxis und Risiken beim Zerkleinern von Medikamenten (Open Access, PMC): https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12877580/