Zu viel“ ist eine Steuerungsfrage: 43%

Neuroleptika sollten nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden; zugleich werde in der Praxis eine Diskrepanz zwischen restriktiven Empfehlungen und tatsächlicher Verordnungsprävalenz beobachtet. Ein häufig zitierter Marker ist die Zahl „43 Prozent“: Laut Berichterstattung zum Pflege-Report 2017 erhalten 43 Prozent der Menschen mit Demenz im Pflegeheim dauerhaft ein Neuroleptikum; dies verstoße gegen Leitlinien. Unabhängig davon, ob man die Zahl als Schlagzeile oder als Versorgungsindikator liest, ist sie vor allem eines: eine Aussage zur Dauer.

Warum ist „zu lang“ so problematisch? Weil die Risiko-Nutzen-Bilanz bei Antipsychotika in der Demenzversorgung eng ist und Risiken nicht nur theoretisch sind. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft dokumentierte bereits früh Signale für erhöhte Mortalität und zerebrovaskuläre Ereignisse unter Antipsychotika bei Demenz.

Wie kann Pflege Einfluss nehmen, wenn Ärzte verordnen?

Mich ärgert es gelegentlich auf Stationen, wenn gestandene Fachkräfte etwas wie „Naja, wenn der Arzt das so verordnet….“ sagen. Das ist häufig nicht mehr, als ein sich-aus-der-Verantwortung-stehlen. : Je strukturierter Pflege beobachtet, dokumentiert und nichtmedikamentös arbeitet, desto leichter wird leitlinienkonformes Überprüfen und Absetzen. Dementsprechend wäre es auch sinnvoll, die eigene Dokumentation zu betrachten: als ein Instrument zur Entscheidung, eine Entscheidungsvorlage – nicht nur als Pflichtprotokoll.

Konkret können Pflegefachpersonen den „zu lang“-Mechanismus durch drei Standards brechen: Erstens bei Start einer antipsychotischen Medikation immer ein Review-Datum (nach etwa zwei Wochen) und einen Absetz- oder Reduktionszeitpunkt (nach wenigen Wochen) verbindlich festhalten. Zweitens Bedarfsmedikation strikt von Dauermedikation trennen und jede Gabe mit Anlass, Wirkung und Nebenwirkungen dokumentieren, damit „Bedarf“ nicht unbemerkt zur Dauer wird. Drittens in Teamsitzungen oder kurzen Fallbesprechungen die Frage zur Routine machen: Ist das Zielsymptom noch da, und ist ein Auslassversuch fällig?

Wenn von „zu vielen Psychopharmaka“ bei Demenz die Rede ist, ist der fachlich Kern häufig „zu lange“

Zu lange ohne Review, zu lange ohne Reduktions- oder Auslassversuch, zu lange ohne klare Zielsymptome und Stop-Kriterien. Genau hier liegt der wirksamste pflegerische Einfluss: Pflege macht Verlauf, Nutzen und Nebenwirkungen so transparent, dass ärztliches Überprüfen und Absetzen nicht nur möglich, sondern naheliegend wird.

Pflege ist manchmal mächtiger als sie denkt, in jedem Fall aber mächtiger und wichtiger für die Versorgung von Menschen mit Demenz, als sie oft zeigt. Ändern wir das.

Jochen Gust

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Der Beitrag Demenz und Psychopharmaka: „zu viel“ ist oft „zu lang“ – und wie Pflege Einfluss nehmen kann erschien zuerst auf Demenz im Krankenhaus.

Worum geht es in GeriPAIN – und für wen gilt die Leitlinie?

GeriPAIN richtet sich an geriatrische Patienten, also an ältere Menschen mit typischerweise komplexer Multimorbidität, funktionellen Einschränkungen und besonderer Vulnerabilität. Die Leitlinie betont ausdrücklich die Versorgungsrealität dieser Patientengruppe: Polypharmazie, Frailty, kognitive Einschränkungen, häufige Sektorwechsel, mehrere beteiligte Professionen. Daraus leitet sie ihren Anspruch ab: Schmerzmanagement darf nicht bei der Skala stehen bleiben, sondern muss als strukturierter Prozess organisiert werden: wiederkehrende Screenings, gezieltem Assessments, Verlaufskontrolle, Therapieentscheidungen und Koordination.

Was wissen wir aktuell zur Schmerzlage bei Menschen mit Demenz?

Vor allem dies: Schmerzen sind häufig, aber die Spannbreite der berichteten Häufigkeiten ist groß, weil sie stark davon abhängt, wie Schmerzen erfasst werden. Das ist keine akademische Nuance, sondern ein zentraler Grund für Untererkennung. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Beobachtungsstudien in Pflegeheimen berichtet je nach Studie und Messansatz Prävalenzen von unter 10 Prozent bis knapp 80 Prozent; gegen Lebensende lagen einzelne Werte ebenfalls in dieser Größenordnung. Die Autoren betonen, dass Messmethode und Erfassungsstrategie entscheidend sind und dass Beobachtungsinstrumente eine wichtige Rolle spielen.

Praktisch heißt das: Wenn man sich nur auf spontanes Benennen oder auf reine Selbstauskunft verlässt, unterschätzt man Schmerz bei Menschen mit Demenz. Strukturierte Beobachtung, idealerweise auch in Aktivitätssituationen, erhöht die Chance, Schmerz überhaupt zu erkennen – ein Vorgehen, das durch die S3-Leitlinie GeriPAIN ausdrücklich gestützt wird.

Bei den Schmerzorten dominieren – wie bei vielen älteren Menschen – muskuloskelettale Ursachen: Arthrose (häufig Knie, Hüfte, Hände), degenerative Wirbelsäulenveränderungen, chronischer Rückenschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen, Kontrakturen sowie Sturzfolgen und Frakturen. Das erklärt, warum geriatrische Schmerzleitlinien inhaltlich stark auf muskuloskelettale Schmerzbilder fokussieren. Gleichzeitig gibt es Bereiche, die in der Demenzversorgung besonders häufig übersehen werden. Dazu zählen orofaciale und dentale Schmerzen: Eine Meta-Analyse aus 2024 schätzt die gepoolte Prävalenz orofacialer Schmerzen bei Menschen mit Demenz oder leichter kognitiver Störung auf rund 19 Prozent. Mundschmerzen zeigen sich dabei oft unspezifisch, etwa durch Essverweigerung, Unruhe, Abwehr beim Zähneputzen oder eine veränderte Mimik. Ebenfalls unterschätzt werden „körperliche Basics“ mit hoher Schmerzlast wie Obstipation, Harnverhalt, Druckstellen, Hämatome, ungünstige Lagerung oder schlecht sitzende Hilfsmittel. Ein klassischer Überblick zu Schmerz bei Demenz betont, dass Schmerz bei Demenz häufig und oft komplex ist und dass gerade behandelbare Ursachen konsequent gesucht werden sollten.

Auslöser und Verstärker entstehen bei Demenz häufig aus einer Mischung von degenerativen, neuropathischen und situativen Faktoren. Immobilität, Schlafmangel, akute Erkrankungen sowie Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Medikamenten können bestehende Schmerzen verstärken oder neue Beschwerden auslösen. Erschwerend kommt hinzu: Bei Demenz werden solche Faktoren schneller übersehen, weil Schmerz nicht immer als „Ich habe Schmerzen“ formuliert wird, sondern sich als Verhalten zeigen kann.

Schmerzen professionell managen

GeriPAIN ist eine Leitlinie, die die Versorgung neu ordnet: systematisch, interprofessionell, sektorübergreifend und mit einem besonderen Blick auf Risikokonstellationen wie kognitive Einschränkung. Gerade für die Demenzversorgung im Krankenhaus liefert sie ein starkes Argument: Wenn Schmerzen nicht verlässlich erkannt werden, entstehen Folgeprobleme, die dann viel mehr Ressourcen binden als ein strukturiertes Schmerzassessment und konsequentes Nachsteuern.

Demenzsensibles Arbeiten im Krankenhaus ist ohne konsequentes Schmerzmanagement nicht vollständig. Und konsequentes Schmerzmanagement bei Demenz gelingt nur, wenn man Selbstauskunft und strukturierte Beobachtung systematisch kombiniert.

Jochen Gust

Quellen und Weiterführendes
AWMF-Leitlinienregister: S3-Leitlinie „Schmerzmanagement bei geriatrischen Patient:innen in allen Versorgungssettings (GeriPAIN)“, Reg.-Nr. 145-005
AWMF-Leitlinien-PDF (Langfassung, Version 1.0, 2025-10)
Helvik AS et al. Systematic Review: Prävalenz von Schmerz bei Pflegeheimbewohner:innen mit Demenz (BMC Geriatrics, 2023)
Deutsche Schmerzgesellschaft – Leitlinienübersicht GeriPAIN

Der Beitrag Schmerzmanagement im Alter neu sortiert: Was die neue S3-Leitlinie GeriPAIN bringt erschien zuerst auf Demenz im Krankenhaus.

Empathie allein reicht nicht aus

Stellen Sie sich vor, Sie müssen sich einer größeren Operation unterziehen. Sie haben zwei Empfehlungen:

• Krankenhaus A: Alle sind „supernett“, die Atmosphäre ist warm und menschlich.
• Krankenhaus B: Dort arbeiten ausgewiesene Expertinnen und Experten, die sehr viele Eingriffe genau dieser Art durchführen – mit hervorragenden Ergebnissen.

Wo würden Sie sich operieren lassen?

Ideal ist natürlich die Kombination: fachliche Exzellenz und ein gutes, zugewandtes Miteinander. In der Versorgung von Menschen mit Demenz gilt genau das Gleiche: Verständnis, Geduld und eine freundliche Haltung sind unverzichtbar. Aber sie dürfen professionelle pflegerische Wachsamkeit nicht ersetzen. Sonst wird es gefährlich – wie im Fall von Herrn M.

Herr M.: „Aggressiv und sexuell übergriffig“?

Herr M. hat eine weit fortgeschrittene Demenz. Verbale Kommunikation gelingt kaum noch. Er wirkt stark untergewichtig, ausgezehrt. Für einige Zeit kommt er nach einem Krankenhausaufenthalt zur Kurzzeitpflege in ein Pflegeheim. Schon in den ersten Tagen zeigt sich ein auffälliges Muster:
Jede Mobilisation wird zur Kraftprobe. Beim Setzen auf die Bettkante, beim Transfer in den Rollstuhl oder in den Pflegesessel hält sich Herr M. mit großer Kraft an allem fest, was er greifen kann: Bettgitter, Matratze, Nachttisch, Kleidung der Pflegenden. Es kommt zu Griffspuren und Blutergüssen. Das Team versucht zunächst alles: ruhiges Zureden, kurze Erklärungen, längere Gespräche, „Aromatherapie“ mit Lavendel um eine beruhigende Atmosphäre zu schaffen. Doch der Erfolg bleibt aus. Stück für Stück geht den Mitarbeitenden die Geduld aus.

Der Eklat

Die erste Begegnung

Auf Station erlebe ich Herrn M. zum ersten Mal. Ich habe zu diesem Zeitpunkt bereits viele Spekulationen aus dem Team gehört: mögliche traumatische Erlebnisse, „ungelebte Sexualität“, frühere Gewalt – vieles, was das Verhalten erklären soll. Belegt davon ist wie so oft nichts.

Herr M. liegt im Halbdunkel im Bett, mit einer Tagesdecke zugedeckt, die Augen geschlossen. Die Arme sind ausgestreckt, die Hände liegen am oberen Rand der Oberschenkel. Erst auf den zweiten Blick wird klar: Sie „liegen“ dort nicht zufällig, sondern üben Druck aus – er hält sich offenbar an sich selbst fest. Ich spreche ihn an. Keine Reaktion. Erst als ich deutlich lauter werde, bewegt sich sein Kopf suchend, die Augen öffnen sich kurz, scheinen aber nichts zu fixieren. Er findet mich nicht – und schließt sie wieder.

Die „Abwehr“ unter der Lupe

Nachdem die anwesende Kollegin den Raum verlassen hat, entscheide ich mich, seinen „Problemmoment“ ganz bewusst zu erleben: die Mobilisation. Schon beim Beginn des Lagewechsels kommt es zu dem bekannten Bild: unartikuliertes Schimpfen, Drücken, Zupacken, Abwehr. Doch es fällt schnell etwas auf:

Je näher wir der aufrechten Position kommen, desto mehr verwandelt sich die Gegenwehr in ein panisches Festhalten und Um-sich-Greifen. Im Sitzen verstärkt sich das: Herr M. leckt sich wiederholt über die Lippen, wirkt hoch angespannt, die Hände suchen Halt, der Blick ist unstet, die Augen werden immer wieder krampfhaft geschlossen. Das Bild erinnert eher an massive Unsicherheit und Angst, als an gezielte Aggression oder gar einen „sexuellen Übergriff“.

In der anschließenden Fallbesprechung setzen wir im Pflegeteam die Beobachtungen systematisch zusammen:

• starke Unruhe und „Abwehr“ vor allem bei Lagewechseln

• sobald der Körper bewegt oder aufgerichtet wird, wandelt sich die „Abwehr“ vollständig in ein Greifen, Festklammern: Halt-suchen.

• suchende Augen, häufiges Augen schließen – direkt dann, wenn Bewegung beginnt so die Mehrheitsmeinung im Team, auffälliges Lippenlecken wurde auch zuvor bereits dokumentiert und Mundtrockenheit vermutet.

• In liegender, halbliegender und sogar sitzender Position versiegt die Abwehr nach und nach völlig.

• Herr M. wirkt in keiner Position jemals richtig entspannt, es sei denn er schläft.

• Hinzu kommen Anamnesepunkte, die bislang kaum beachtet wurden: Gefäßerkrankungen, und mehrere Stürze in der Vorgeschichte.

Die weitere Abklärung ergibt: Herr M. leidet unter ausgeprägtem Schwindel, ausgelöst durch eine Kombination aus Kreislaufproblemen und vestibulärer Störung. Es handelt sich also nicht um „grundlose Aggression“ und auch nicht um zielgerichtet sexualisiertes Verhalten, sondern um ein massives, körperlich begründetes Unsicherheits- und Fallgefühl – das er nur noch über Bewegung und Zupacken ausdrücken kann bzw. zu verhindern oder abzuschwächen sucht.

In der Einrichtung zuvor war das nicht erkannt worden. Man hat mit großem gutem Willen versucht, empathisch, freundlich und beruhigend auf das vermeintlich „abwehrende Verhalten“ zu reagieren. Es gab viele Deutungen über mögliche Traumata oder psychische Belastungen, aber kaum eine gezielte körperliche Spurensuche.

Was wir aus diesem Fall lernen können

Empathie ist unverzichtbar. Aber sie ersetzt keine klinische Aufmerksamkeit. Menschen mit Demenz brauchen beides: freundliche, zugewandte Begleitung und ein Team, das körperliche Symptome erkennt, ernst nimmt und zur Sprache bringt. Das zeigt auch, warum die Versorgung von Menschen mit Demenz Fachpersonen braucht. Herr M. lebt in der Zwischenzeit wieder Zuhause und wird von der Tochter mit Unterstützung eines Pflegedienstes und eines Betreuungsdienstes versorgt. Eine Einweisung in die Psychiatrie hat nie stattgefunden.

Der Beitrag Demenz: Abwehrend? Übergriffig? Oder vielleicht doch ganz anders? erschien zuerst auf Demenz im Krankenhaus.