Risiken und Prävention

Ein Delir ist ein Notfall, denn sowohl Ursachen als auch Folgen sind potentiell tödlich. Menschen mit Demenz haben ein besonders hohes Risiko, ein Delir zu erleiden. Die Folgen können u.a. starke und vor allen Dingen anhaltende Verschlechterungen der kognitiven Leistungsfähigkeit sein. Das Buch von Thomas Duning, Christopher Göpel, Janina Santos Cid und weiteren Autor*innen* ist bei schlütersche erschienen (2021), umfasst 248 Seiten, unterteilt in 10 Hauptkapitel.

Demenz und Delir

Die Einführung via Definition und Erklärungen zum Thema Demenz und deliranten Zuständen beinhaltet auch die Beschreibung (und Konsequenz) aus der Diagnostik. Die notwendigen Schritte und Interpretation der Befunde werden gut beschrieben und anschaulich mit Grafiken und Tabellen unterstützt.

Ab Seite 66 werden die spezifisch notwendigen Maßnahmen im Krankenhaus zur Begleitung von delirgefährdeten Patienten beschrieben. Richtigerweise wird auf die bezugschaffende Maßnahmen und personelle Kontinuität sowie Aktivierung und Orientierung wert gelegt, ebenso wie auf die Erfassung patientenindividueller Bedürfnisse.

Assessment und personenzentrierte Pflege

Verschiedene Assessments werden vorgestellt, u.a. Geriatrische Depressionsskala (GDS), der Mini-Mental-Status-Test (MMST / MMSE) und weitere. Etwas dünn ist das Delirscreening geraten,  mit lediglich CAM (und CAMICU) sowie Delirium Rating Scale Revised (DRS-R-98). Im Kapitel des Medizinischen Delirmanagement geht es um das Delirmanagment an sich, welches nicht nur auf Prävention zielt, sondern auch Maßnahmen vorstellt für den Fall eines manifesten Delirs. Für Demenzbeauftragte ist das Schema des Delirmanagements der UK Münster hier interessant, da es übersichtlich das in vielen Krankenhäusern fehlende notwendige strukturierte Vorgehen darlegt. Viel zu oft ist es für betroffene Patienten und ihre Angehörigen im Krankenhaus in Deutschland immer noch Glückssache, ob und wie mit dem Thema Delir zielführend umgegangen wird. Dieses Kapitel hätte gerne noch ausführlicher sein dürfen.

Eher kürzer hätte der Teil des Buchs ab der Seite 121 sein dürfen: hier ist es mir stellenweise zu selbstbezüglich für bzw. über das Universitätsklinikum Münster einerseits, andererseits wird es zum Teil sehr allgemein bzw. grundsätzlich, wenn es um Gesprächsführung nach Carl Rogers (ab S. 133) oder um den personenzentrierten Ansatz nach Kitwood* (ab S. 137) geht: das brauchen Pflegefachleute und Demenzprofis eher nicht zum tausendsten Mal bzw. nicht in einem Buch dieses Titels in dem Umfang. Enger am Thema Delir zu bleiben wäre besser gewesen, allerdings finden sich gute Einschübe die für das Thema Delir im Krankenhaus nochmals sensibilisieren, wenn es z.B. um die „Krankenhausumgebung als Faktor für herausforderndes Verhalten“ geht (S. 154). Langweilig wird’s ggfs. für Pflegeprofis, wenn ihnen z.B. auf S. 173 das (vereinfachte) 4-Ohren-Modell nach Schulz von Thun vorgelegt wird – da fragt man sich schon, ob sich das Buch an ausgebildete Fachkräfte richtet? Auch die Seiten über 10-Minuten-Aktivierung, natürlich auch Validation und Berührungseinheiten nach einem Sondersuperspezialkonzept – in einem Buch zum Thema Delirmanagement alles andere als zwingend. In einem Fachbuch diesen Titels in dem Umfang für mich sogar eher Platzhalter, da im Wesentlichen absolute „Basics“ dargestellt werden und die Autor*innen durchaus inhaltlich etwas mehr hätten wagen können und bieten dürfen. Zumindest für (Altenpflege)Profis: höchstens Standardwissen in der Mitte des letzten Buchdrittels.

Rolle der Ehrenamtlichen, Kosten und Blick in die Zukunft

Ehrenamtliche Arbeit kann auch im Krankenhaus viel beitragen, ist gar nicht wichtig genug einzuschätzen. Zurecht befasst sich daher auch dieses Buch damit. Ein Delir zu managen, Veränderungen festzustellen und entsprechend zu handeln ist eine Herausforderung für jede Klinik, jedes Pflegeheim und jeden ambulanten Dienst. Allerdings darf kein Konzept darauf beruhen, Kontinuität und Intensität sowie das professionelle Handeln an Ehrenamtliche (Laien!) auszulagern. Vielmehr muss an allen Ecken und Ende dafür gestritten werden, die notwendige Zeit dafür zu erkämpfen, statt kurzgeschulten, netten und engagierten Mitmenschen diese wichtigen Aufgaben zu übertragen. Da Ehrenamtliche Begleitung benötigen und gerade beim Thema Delir sehr gezielt eingesetzt werden müssen, ist dieser Abschnitt zum Handling auch in einem Delirmanagement-Buch kein Fehler.

Sehr interessant, auch für versierte Demenzbeauftragte, sind wieder die Erläuterungen wenn es um die Kosten geht. Weil genau hier der Kampf um eine gute, optimale Versorgung von Patienten mit Demenz und Delir geführt werden muss. Entsprechende Zahlen zu ermitteln – und hier zeigt das Buch Möglichkeiten auf, ist von enormer Bedeutung: sehr gut und sehr wichtig.

Der angegebene „Blick in die Zukunft“ umfasst wenige Seiten am Schluss des Buches und ist einerseits sehr allgemein gehalten und andererseits mehr oder minder „werblich“ für das Universitätsklinikum –  ohne diesem Kapitel hätte dem Buch nichts gefehlt.

Mein Fazit

Kaufempfehlung mit Einschränkung: die interessanten Teile des Buchs für spezialisierte Pflegefachleute z.B. aus der Geriatrie, Demenzbeauftragte und engagierte Altenpflegeprofis liegen einerseits in der Gestaltung der ersten 4 Kapitel, die sehr eingängig und praxisrelevant sind. Gut aufbereitet und dargestellt, vielleicht nicht stets neu, aber stets wissenswert. Andererseits fällt das Niveau bzw. der angebotene Erkenntnisgewinn des Buchs anschließend deutlich ab und dürfte bis auf einige Ausnahmeseiten erst wieder in Kapitel 9 so richtig gegeben sein. Grund ist, dass über weite Strecken zuviel „Pflegebasiswissen“, sozusagen Grundschule, aufbereitet wird.

Für Auszubildende und all jene, die sich erstmalig intensiver mit dem Thema Delir auseinandersetzen möchten oder müssen, oder neu sind in der Position eines / einer Demenzbeauftragten ist das Buch dennoch ein guter Tipp*. Insbesondere wegen der gelungen Darstellung, aber auch den praktischen Hinweisen zur Umsetzung bietet es gute Informationen und kann einige Ideen liefern, welche Felder beackert werden müssen in der Klinik. Ich kann mir auch gut vorstellen, dass Pflegeprofis im Krankenhaus die sonst eher nicht so sehr am Thema Demenz oder Delir interessiert waren oder aufgrund ihres Arbeitsbereiches nicht weiter damit konfrontiert, hier durchaus viel herausziehen können. Auch diesen Kolleginnen und Kollegen sei das Buch empfohlen.

Eine Alternative zum hier vorgestellten Buch ist „Akute Verwirrtheit – Delir im Alter. Praxishandbuch für Pflegende und Mediziner“*. Hier würde ich mich allerdings über eine neue Auflage / Edition freuen, da die letzte aus 2009 ist meines Wissens.  

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Jochen Gust

In dieser Vorstellung: Delirmanagement im Krankenhaus: Risiken erkennen und präventiv handeln. Das demenzsensible Konzept des Universitätsklinikums Münster Gebundene Ausgabe – 30. April 2021; von Thomas Duning (Autor), Christoph Göpel (Autor), Janina Santos Cid (Autor); ‎ 248 Seiten; ISBN-10: ‎ 3842608462; 39,95€.

Weitere Buchvorstellungen finden Sie hier im Blog, z.B. „Dement, aber nicht vergessen“ von Michael Schmieder oder Grundlagen zu Diagnostik und Therapie bei Alzheimer und Demenz von Prof. Förstl.

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Titelfoto original: Tima Miroshnichenko on pexels

Der Beitrag Delirmanagement im Krankenhaus – über den Tellerrand hinaus erschien zuerst auf Demenz im Krankenhaus.

Das Delir kann grundsätzlich in zwei Formen unterschieden werden. Auf der einen Seite das hyperaktive Delir. Es geht einher mit Unruhezuständen, häufig auch Aggressionen – diese Patienten sind auffällig. Die Betroffenen verweigern die Versorgung, ziehen sich z.B. (auch geblockte) Katheter und Infusionen, sind schwer zugänglich. Das hypoaktive Delir hingegen ist zunächst eher unauffällig. Betroffene sind abwesend, apathisch und fordern in der Regel nichts. Die akute Verwirrtheit die zum Beispiel mit Halluzinationen einhergeht, wird nur bei näherer Betrachtung entdeckt. Hinzu kommen Mischformen – während der Patient tagsüber nicht „gestört“ hat, flippt er in der Nacht aus, was wiederum den minderbesetzten Nachtdienst vor enorme Probleme stellt.

In der Regel entwickelt sich ein Delir aufgrund einer zugrunde liegenden körperlichen Erkrankung oder als Komplikation. Es kann jedoch auch auftreten und damit erstmalig auf eine schwere körperliche Erkrankung hinweisen.

Zustand mit Folgen

Ein Delir ist immer ein Notfall, der entsprechende Maßnahmen erfordert. Die Folgen für die Betroffenen könne erheblich sein. So verlängert sich nicht nur die Krankenhausverweildauer, sondern es erhöht sich auf die Sterblichkeit. Unentdeckt und unbehandelt bleiben schwere kognitive Einbrüche und weitere Fähigkeitseinschränkungen – insbesondere in der Selbstversorgung. Das Ergebnis des Krankenhausaufenthaltes ist entsprechend unbefriedigend und nicht selten endet dieser für den älteren Menschen im Pflegeheim.

Multimorbidität, funktionelle Beeinträchtigungen und Mobilitätseinschränkungen gelten als Risikofaktoren für ein Delir (vgl. Pompei et. al. 1994, Marcantonio et. al. 2000, Williams et. al. 1985, Eli et. al. 1998). Demenzerkrankungen stellen einen hohen Risikofaktor für ältere Menschen dar, ein Delir zu erleiden (Marcantonio et al 2000, Francis et al 1990, Gustafson et al 1988). Der Schweregrad von Demenzerkrankungen gilt als unabhängiger Prädiaktor für dessen auftreten (Robertson et al 1998). Zugleich kann das Vorliegen einer Demenz oder Depression die Diagnose und Abgrenzung erheblich erschweren. Ohne Information und Kenntnis darüber, wie der Patient vorher war, kann eine Differenzierung und Abgrenzung äußerst schwierig sein. Dabei zeigt sich wieder der hohe Stellenwert des Angehörigeneinbezugs (Fremdanamnese) und des Informationsflusses zwischen Senioreneinrichtungen, ambulanten Diensten und Krankenhäusern.

Als Demenzbeauftragte*r sollten Sie sich im Haus vorhandene Screeninginstrumente ansehen oder sich mit Ihnen vertraut machen, um sie in die Diskussion einbringen zu können. Z.B. Nursing Delirium Screening Scale, Delir-Beobachtungs-Screening-Skala (DOS) oder die relativ weit verbreitete CAM – Confusion Assessment Method. Letztere dürfte wahrscheinlich etabliert sein, wenn Ihr Haus über einen Intensivbereich verfügt.

Prävention und Therapie

Die pharmakologische Therapie gehört in die Hände eines erfahrenen Arztes. Häufig werden Haloperidol oder Risperidon eingesetzt bei Eigen- und Fremdgefährdung. Ein adäquates Schmerzmanagement sollte auch hier zudem selbstverständlich sein. Für Pflegefachleute ist es wichtig die Risikofaktoren zu kennen, und ein pflegefachliches Handlungskonzept auszuarbeiten. Dazu gehören die Hilfestellung bei der Reorientierung sowohl im Gespräch als auch durch Hilfsmittel wie Uhren, Kalender, Hör- und Sehhilfen. Eine kontinuierliche Flüssigkeitszufuhr, frühe Mobilisierung, die Aufrechterhaltung der Kommunikation und das Vermitteln von Vertrautheit und Sicherheit und Maßnahmen die dem Erhalt des Schlaf-Wach-Rhythmus dienen. Elemente basaler Stimulation, die Einbindung der Angehörigen, sowie gezielte Aktivierung und je nach Bedarf Reizreduktion (Lärm und Licht), sollten ebenfalls Bausteine ihres Delir Konzeptes sein. Patienten mit Delir haben häufig große Angst und benötigen eine möglichst engmaschige Pflege und Betreuung, auch um Fixierungen zu vermeiden, welche die Situation weiter verschärfen.

Machen sie ein Thema daraus

Delirante Zustände bei älteren Menschen und insbesondere bei Menschen mit Demenz sind nach wie vor ein Thema, das in vielen Kliniken ungenügend Beachtung findet. Machen Sie als Demenzbeauftragte*r Delire zum Thema! Existiert bereits ein strukturiertes Vorgehen im Rahmen von Operationen bzw. postoperativ oder bei Intensivbehandlungen in Ihrer Klinik, setzen Sie sich dafür ein dies strukturiert auf Patienten mit Demenz auszuweiten und anzupassen.

Beim Thema Delir wird deutlich, dass der Mangel an Pflegefachleuten kostet. Das Krankenhaus durch längere Verweildauer, hohen Aufwand und schlechterem outcome. Fehlen Pflegefachfrauen und -männer bezahlt dies aber auch der Patient: mit seiner Gesundheit.

Viel Erfolg

Ihr

Jochen Gust

Photo by Hailey Kean on Unsplash

Der Beitrag Aus der Spur geraten: Patient mit Demenz und Delir erschien zuerst auf Demenz im Krankenhaus.